Острые респираторные заболевания у детей

Балыкова Л. А., Раздолькина Т. И.
Ремедиум Приволжье, № 3 (163) 2018

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — самые частые инфекционные заболевания у детей. Несмотря на современные знания об этиологии и патогенезе ОРЗ и наличие огромного выбора лекарственных средств, заболевания респираторного тракта сохраняют первое место в структуре общей заболеваемости как у детей, так и у взрослых. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается у детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих организованные коллективы. 

Источник: http://prostudnet.ru/orvi/otlichiya-orvi-i-orz.html

У ребенка, находящегося в организованном коллективе, ОРЗ возникают в среднем 8 раз на первом году посещения, 5−6 раз на втором, 3−4 раза на третьем году. Столь высокая частота заболеваний респираторного тракта у детей обусловлена особенностями созревания иммунной системы ребенка (недостаточность системы местного иммунитета, неспособность до 6−7 лет дать полноценный собственный иммунный ответ с синтезом иммуноглобулинов не только класса M, но и класса G и формированием иммунологической памяти), высокой контагиозностью вирусных инфекций, а также нестойким иммунитетом к ряду возбудителей и их многообразием.

Среди причин ОРЗ лидируют (до 90%) вирусные инфекции. Вирусы, вызывающие острые инфекции верхних и нижних дыхательных путей, весьма разнообразны, но наиболее часто у заболевших удается идентифицировать аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа, риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус, коронавирусы, энтеровирусы, вирусы Коксаки и ECHO и в последние десятилетия — метапневмовирус, бокавирус.

Наиболее частыми бактериальными возбудителями ОРЗ у детей до 6 месяцев являются золотистый стафилококк, хламидии, кишечная палочка, реже — пневмококк, гемофильная палочка, от 6 месяцев до 6 лет — пневмококк, реже — гемофильная палочка, от 7 до 18 лет — пневмококк, хламидии, микоплазма. Нередко у детей выявляются вирусномикробные ассоциации.

Классическая схема развития инфекционного процесса в респираторном тракте включает следующие этапы:

  • проникновение возбудителя в дыхательные пути;
  • его фиксация и размножение на поверхности слизистой оболочки;
  • повреждение эпителия оболочки;
  • проникновение возбудителя в организм.

Несмотря на существующее многообразие этиологических факторов ОРЗ, их клинические проявления во многом схожи. Как правило, отмечаются: симптомы интоксикации, лихорадка, кашель, заложенность и выделения из носа, першение и боль в горле, осиплость голоса. Наиболее часто при острых респираторных инфекциях встречаются фарингиты, ларингиты, трахеиты, бронхиты, бронхиолиты. При фарингите отмечаются гиперемия, отёчность, зернистость задней стенки глотки, типичны першение в горле, непродуктивный, сухой кашель. На фоне течения назофарингита существует риск развития острого среднего отита, особенно у детей раннего возраста, обычно на 2−5 сутки болезни.

Сохранение заложенности носа дольше 10−14 дней, ухудшение состояния после первой недели болезни, появление болей в области лица может указывать на развитие бактериального синусита. Ларингиту, ларинготрахеиту свойственны грубый кашель, осиплость голоса. При трахеите кашель может быть навязчивым, частым, изнуряющим больного. В отличие от синдрома крупа (обструктивного ларинготрахеита), явлений стеноза гортани не отмечается, дыхательной недостаточности нет. Острый бронхит с синдромом бронхиальной обструкции сопровождается малопродуктивным кашлем, выслушиваются свистящие хрипы на фоне удлиненного выдоха.

Бронхиолит чаще развивается в ответ на респираторно-синцитиальную вирусную инфекцию (60−70%), характеризуется нарастающим в течение 3−4 дней кашлем, одышкой на выдохе, тахипноэ, наличием мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации с обеих сторон. При ОРЗ нет необходимости в проведении вирусологического и/или бактериологического обследования всех пациентов, т.к. это не влияет на выбор лечения, исключение составляют экспресс-тест на грипп у высоко лихорадящих детей и экспресс-тест на стрептококк при подозрении на острый стрептококковый тонзиллит.

С клинической точки зрения принципиальный вопрос — правильная оценка рисков тяжелых осложнений ОРЗ у каждого пациента. О дыхательной недостаточности можно судить по наличию одышки с участием вспомогательной мускулатуры и втяжением «уступчивых» мест грудной клетки, «кряхтящего» дыхания и раздувания крыльев носа у младенцев, эпизодов апноэ, изменения психического состояния (вплоть до потери сознания), артериальной гипотензии, цианоза и судорог; появлению симптома «белого пятна». По рекомендации ВОЗ говорить о наличии тахипноэ (одышки) у ребенка следует с поправкой на возраст: до 2 месяцев — при частоте дыхания более 60 вдохов /мин., с 2 до 12
месяцев — более 50, с 1 до 5 лет — более 40, старше 5 лет — более 30.

Помимо клинических симптомов, важнейшую диагностическую и прогностическую ценность имеет пульсоксиметрия. Согласно Приказу МЗ РФ от 10.05.2017 № 203н, уровень сатурации кислорода необходимо оценить в течение 10−30 минут (в зависимости от диагноза и тяжести состояния) после поступления ребенка в приемное отделение больницы и дать письменную трактовку полученных данных. Это — обязательное
требование, невыполнение которого расценивается как дефект оказания медицинской помощи.

Лечение ОРЗ

Для лечения неосложненных форм гриппа и других острых респираторных инфекции вирусной природы у детей не рекомендуется использование антибиотиков, даже в том случае, если заболевание сопровождается в первую неделю болезни не тяжелым риносинуситом, конъюнктивитом, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом.

Патогенетическое лечение

В соответствии со стандартами оказания медицинской помощи для лечения гриппа показаны препараты прямого противовирусного действия —
ингибиторы нейраминидазы: осельтамивир (тамифлю) с возраста 1 года по 4 мг/кг/сут., 5 дней или занамивир детям с 5 лет по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день, 5 дней. Их оптимально назначать в первые 24−48 часов от появления симптомов. При тяжелых и осложненных формах заболевания эти средства применяют вне зависимости от сроков давности в сочетании с антибактериальной терапией.

Возможно назначение гриппферона — человеческого рекомбинантного интерферона α2b, эффективность которого максимальна в первые часы
заболевания — вводят в виде капель в нос в течение 5 дней, детям до года — по 1 капле 5 раз в день (разовая доза 1000 МЕ, суточная доза — 5000 МЕ), детям от 1 до 3 лет по 2 капли 3−4 раза в день (разовая доза 2000 МЕ, суточная — 6000−8000 МЕ), от 3 до 14 лет — по две капли 4−5 раз в день (разовая доза — 2000 МЕ, суточная — 8000−10 000 МЕ).

В 2013 году Всемирная организация здравоохранения включила в официальный перечень препаратов, обладающих прямым противовирусным действием «Умифеновир» — метилфенилтиометил-диметилами-нометил-гидроксиброминдол карбо-новой кислоты этиловый эфир, разработанный и выпускающийся в нашей стране под названием «Арбидол».

Механизм действия препарата связан с тем, что за счет ингибирования соединения липидной мембраны вируса с мембраной клеток эпителия, препарат предотвращает проникновение вируса в клетки. Являясь индуктором синтеза интерферона, арбидол опосредованно блокирует процесс репликации вирусов внутри клеток, а также вызывает повышение активности Т-лимфоцитов киллеров, которые уничтожают зараженные вирусом клетки.

Арбидол в начальных стадиях инфекционного процесса эффективен в отношении вирусов гриппа А и В и возбудителей других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Детям старше 12 лет препарат назначают в разовой дозе 200 мг, от 6 до 12 лет — 100 мг, от 2 до 6 лет — 50 мг 4 раза/сутки (каждые 6 часов), курс 5 дней.

При гриппе показана эффективность ремантадина, противовирусный эффект которого обеспечивается путем ингибирования репродукции вируса в начальной стадии инфекционного процесса. Эффективен в отношении вируса гриппа А (особенно А2). Ремантадин назначается из расчета 1,5 мг/кг/сут в 2 приема детям 3−7 лет; по 50 мг 2 раза детям 7−10 лет, 3 раза в сутки — старше 10 лет в течение 5 дней. В раннем возрасте ремантадин используют в виде альгирема (0,2% сироп): детям 1−3 лет по 10 мл; 3−7 лет — по 15 мл: 1-й день 3 раза, 2−3-й дни — 2 раза, 4-й — 1 раз в день.

При ОРВИ возможно использование имидазолилэтанамида пентандиовой кислоты (витаглутама), выпускаемого в России под торговым названием «Ингавирин». Установлена эффективность препарата Ингавирин в отношении вирусов гриппа типа А, в т. ч. свиного A (H1N1)pdm09, и типа В, аденовируса, вируса парагриппа, респираторно-синцитиального вируса.

Ингавирин повышает экспрессию рецептора интерферона на поверхности клеток, повышая их чувствительность к сигналам эндогенного интерферона. Препарат стимулирует выработку антивирусного эффекторного белка МхА, ингибирующего процесс вирусной репликации. Ингавирин стимулирует α- и γ-интерферонпродуцирующую способность лейкоцитов крови, повышая содержание интерферона в крови.

Вызывает генерацию цитотоксических лимфоцитов и повышает содержание NK-T-лимфоцитов-киллеров. Препарат показан для лечения гриппа и ОРВИ в дозе 60 мг/сутки (одна капсула по 60 мг или 2 капсулы по 30 мг) детям с 7 лет, курс лечения 5−7 дней. В ходе многоцентрового клинического исследования показана эффективность и безопасность ингавирина (30 мг) у детей старше 3 лет.

Согласно стандарту оказания медицинской помощи детям с легкими формами ОРЗ после 7 лет возможно назначение индукторов интерферона — тилорона (амиксина, лавомакса, актавирона); после 4 лет — меглюмина акридонацетата (циклоферона). Тилоран рекомендуется детям при неосложненном течении гриппозной инфекции и ОРВИ по 0,06 г в 1, 2 и на 4 сутки от момента старта терапии (180 мг на курс); в случае осложнений, в указанной выше схеме препарат принимают еще на 6 сутки в дозе 0,06 г (240 мг на курс). Циклоферон назначают в возрастных дозах (4−6 лет — 150 мг, 7−11 лет — 300 мг, старше 12 лет — 450 мг на прием 1 раз/сут.) на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки и далее 1 раз в 3 дня.

Курс лечения составляет от 5 до 15 приемов в зависимости от тяжести состояния и выраженности симптомов. Повторный курс целесообразно проводить через 2−3 недели после окончания первого курса. В стандарт специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях средней степени тяжести, кроме тилорана и меглюмина, включен анаферон детский — гомеопатичекий препарат,
обладающий противовирусным, иммуномодулирующим действием, который можно назначать в возрасте от 1 мес.

Детям от 1 мес. до 3 лет рекомендуется применять в виде капель для приема внутрь по 10 капель на прием. В первые сутки лечения: первые 2 часа по 10 капель каждые 30 минут, затем, в оставшееся время, еще 3 раза через равные промежутки, 2−5 сутки по 10 капель 3 раза в день. Препарат принимается вне приема пищи. Детям старше 3 лет назначаю по 1 таб. каждые 30 мин в первые 2 ч (5 таб. за 2 часа), затем в течение этого же дня — еще по 1 таб. 3 раза через равные промежутки времени. На 2 день и далее — по 1 таб. 3 раза/сут. до полного выздоровления. Таблетку рекомендуется держать во рту до полного растворения (не во время приема пищи).

Симптоматическое лечение

С целью снижения температуры тела у детей возможно применение только двух препаратов — парацетамола до 60 мг/кг/сут (разовая доза — 10−15 мг/кг) или ибупрофена 30 мг/кг/сут. (5−10 мг/ кг на прием). Жаропонижающие препараты у здоровых детей в возрасте ≥ 3 месяцев оправданы при температуре выше 39−39,5°С. При менее выраженной лихорадке (38−39°С) средства, снижающие температуру, показаны детям до 3 месяцев, пациентам с хронической патологией, а также при связанном с температурой дискомфорте. У детей с жаропонижающей целью не рекомендуется применять ацетилсалициловую кислоту, нимесулид, метамизол.

Основная цель лечения ринита — улучшение носового дыхания. Рекомендуется назначение сосудосуживающих капель в нос (деконгестанты) коротким курсом не более 5 дней. У детей 0−6 лет применяют фенилэфрин, оксиметазолин (0,01−0,025% раствор), ксилометазолин (0,05% раствор с 2 лет), у старших — более концентрированные растворы. Использование системных препаратов, содержащих деконгестанты (например, псевдоэфедрин) разрешено с возраста 12 лет.

Детям старше 6 лет можно назначать назальные спреи, позволяющие при меньшей дозе равномерно распределить препарат. Промывание носа физиологическим раствором 2−3 раза в день обеспечивает удаление слизи и восстановление работы мерцательного эпителия. Для разжижения секретов и облегчения их отхождения необходима адекватная гидратация, этому способствуют теплое питье, применение секретолитических препаратов (например, ринофлуимуцила, содержащего комбинацию N-ацетилцистеина и туаминогептана).

Для устранения кашля при фарингите, связанного с воспалением слизистой оболочки глотки или ее пересыханием при дыхании ртом, после 6 лет возможно использование леденцов, содержащих антисептики. При лечении ОРЗ средней степени тяжести стандартом оказания медицинской помощи предусмотрено достаточно широкое использование физиотерапии: ингаляции, аэрозольтерапия, воздействие электрическим полем ультравысокой частоты, массаж грудной клетки и дыхательная гимнастика, воздействие лазерным низкоинтенсивным излучением на область зева и эндоназально, воздействие коротким ультрафиолетовым излучением.

Основу лечения острого обструктивного ларингита составляют глюкокортикостероиды. Для купирования крупа эффективны ингаляции будесонида через небулайзер в дозировке 0,5−2 мг на 1 ингаляцию. Ингаляции повторяют 2 раза в сутки до полного разрешения стеноза. Дексаметазон 0,1−0,6 мг/кг вводится внутримышечно (или внутривенно) детям со стенозом гортани 2 степени или при неэффективности будесонида при стенозе 1 степени, а также детям младшего возраста при невозможности адекватного проведения ингаляции (чрезмерном беспокойстве ребенка).

При отсутствии дексаметазона пациенту может быть назначен преднизолон в эквивалентной дозе (1 мг преднизолона = 0,15 мг дексаметазона). При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% показана оксигенотерапия. Стеноз гортани 3 степени требует неотложной интубации.

При остром неосложненном вирусном бронхите не рекомендовано применение у детей антигистаминных препаратов, электропроцедур, применение горчичников, жгучих пластырей, антибиотиков в связи с недостаточной доказательной базой и/или опасностью развития осложнений антибиоти- котерапии. Показаны: теплое питье до 100 мл/кг в сутки; стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции. Назначение противокашлевых средств центрального действия возможно в отдельных случаях коротким курсом при сухом мучительном болезненном кашле при отсутствии хрипов в легких, признаков бронхообструкции.

Может быть назначен бутамират (синекод, омнитус): капли 4 р./день: детям 2−12 месяцев по 10 капель; 1−3 лет по 15 капель, сироп: 3 р./день:
детям 3−6 лет — по 5 мл; 6−12 лет — по 10 мл; депо-таблетки 50 мг детям старше 12 лет по 1−2 таб. в день. При вязкой, трудно отделяемой
мокроте показано назначение муколитических и отхаркивающих средств —мукорегуляторы (амброксол табл. 30 мг, р-р 7,5 мг/мл, сироп 15, 30 мг/5 мл; детям 0−5 лет по 7,5 мг, 6−12 лет по 15 мг, >12 лет по 30 мг 3 р/день после еды; ингаляции: детям 0−5 лет по 2 мл, старше 5 лет по 2−3 мл 2 раза в день), секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей (ацетилцистеин внутрь детям старше 6 лет — по 200 мг 2−3 раза/сут; детям в возрасте от 2 до 6 лет — по 200 мг 2 раза/сут или по 100 мг 3 раза/сут, до 2 лет — по 100 мг 2 раза/сут.; карбоцистеин детям в возрасте от 2,5 до 5 лет по 5 мл 2% сиропа дважды в день, детям старше 5 лет по 5 мл 5% сиропа трижды в день или 10 мл 2% сиропа трижды в день).

При упорном сухом кашле возможно назначение фенспирида (эреспал, эпистат, кодестим) 4 мг/кг/сут. В виде сиропа детям до 2 лет 10−20 мл/сутки во время еды, детям старше 2 лет — 30−60 мл/сутки. При остром бронхите, с признаками типичной бактериальной инфекции, рекомендовано использование амоксициллина в дозировке 70 мг/кг/сут курсом 5−7 дней. При бронхите, вызванном микоплазмой или хламидиями показано назначение джозамицина 40−50 мг/кг/сут или других макролидов в течение 10−14 дней.

При остром бронхите с синдромом бронхиальной обструкции рекомендуются ингаляционные β2-агонисты или комбинированные препараты через небулайзер или спейсер, обычно до 3 раз в день: сальбутамол на прием 0,15 мл/кг, максимально 2,5 мл <6 лет, 5 мл — старше 6 лет; либо 1−2 ингаляции через спейсер коротким курсом (3−5 дней) или фенотерол + ипратропия бромид 2 капли/кг на прием, максимально 10 капель — 0,5 мл детям ≤6 лет и 1,0 мл — старше 6 лет; либо 1−2 ингаляции через спейсер коротким курсом (не более 5 дней). При подостром и прогрессирующем характере нарастания проявлений, сопровождающихся гипоксемией (сатурация кислорода менее 95%), а также в случае сохраняющихся симптомов или при повторном их появлении после отмены β2-агонистов рекомендовано назначение ингаляционных кортикостероидовчерез небулайзер — будесонид в суспензии, в среднем 250—500 мкг/сут, в 2 приема, коротким курсом до 5 дней.

Профилактика ОРЗ

Ведущую роль в предупреждении ОРЗ играет изоляция ребенка от больного и потенциального источника инфекции. Основные меры, которые
могут быть предприняты в этом отношении: ограничение контактов ребенка в сезоны повышения респираторной заболеваемости; сокращение использования городского транспорта для поездок с детьми; удлинение времени пребывания ребенка на воздухе; ношение масок членами семьи, имеющими признаки ОРЗ; тщательное мытье рук после контакта с больным ОРЗ или предметами ухода за ним; ограничение посещения детских учреждений детьми со свежими катаральными симптомами.

Рекомендуется также ношение масок, мытье поверхностей в окружении больного, в лечебных учреждениях — соблюдение санитарноэпидемического режима, соответствующая обработка фонендоскопов, отоскопов, использование одноразовых полотенец; в детских учреждениях — быстрая изоляция заболевших детей, соблюдение режима проветривания.

Основным методов специфической профилактики гриппа и ОРЗ является вакцинопрофилактика. Рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 месяцев. Вакцинация обязательна для детей, посещающих организованные коллективы. У детей первого года жизни из групп риска (недоношенность, бронхолегочная дисплазия для профилактики респираторно-синцитиальной вирусной инфекции в осенне-зимний сезон рекомендована пассивная иммунизация паливизумабом (синагис), препарат вводится внутримышечно в дозе 15 мг/кг ежемесячно 1 раз в месяц с ноября по март.

Важная роль в профилактике респираторных инфекций и их осложнений (отиты, пневмонии, менингиты и энцефалиты) принадлежит вакцинации против пневмококковой и гемофильной инфекции. Согласно позиции ВОЗ, вакцинация — единственный способ существенно повлиять на заболеваемость и смертность от пневмококковой инфекции. Вакцинация против пневмококковой инфекции проводится в рамках Национального календаря профилактических прививок по схеме: 2 дозы в возрасте 2 и 4,5 месяцев жизни и ревакцинация в 15 месяцев, также в рамках Календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям предусматривается вакцинация детей в возрасте от 2 до 5 лет.

Вакцинация против гемофильной инфекции типа b в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок (учитывая наиболее тяжелое течение инфекции в возрасте 4−18 месяцев) проводится в возрасте 3, 4, 5 и 6 месяцев и ревакцинация в 18 месяцев.

По вопросам публикации статей

Мутовкина Елена

Ответственный редактор

(831) 411-19-83 доб. 205

medalmanac@medalmanac.ru

Авторы
Балыкова
Лариса Александровна
д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии, директор Медицинского института НИ МГУ им. Н. П. Огарева, член-корр. РАН (Саранск)
Раздолькина
Татьяна Ивановна
к.м.н., доцент кафедры педиатрии медицинского института НИ МГУ им. Н. П. Огарева (Саранск)
Подписка на новые материалы
Смотрите также
Повышение качества медицинской помощи детям на основе развития отечественного фармацевтического рынка детских лекарственных средств
Зайцева Л. Ю., Кузнецова Е. Ю., Овод А. И., Солянина В. А.
Ремедиум Приволжье, № 10 (169) 2018
КонсилиумПедиатрия
Стратегия внедрения бережливого производства в детской поликлинике
Боровкова Т. А., Кондратьева И. Ю., Коптева Л. Н., Переслегина И. А.
Медицинский альманах, № 3 (54) 2018
Организация здравоохраненияПедиатрия
Проблемы ранней диагностики жировых гепатозов у детей
Копейкин В. Н.
Медицинский альманах, № 3 (54) 2018
ГастроэнтерологияПедиатрия
Динамика заболеваемости болезнями органов дыхания детского населения страны
Аношкина Е. В., Гаммель И. В., Кононова С. В.
Медицинский альманах, № 3 (54) 2018
ПедиатрияФармация