Современные подходы к терапии вирус-ассоциированного аллергического ринита

Татаурщикова Н. С.
Ремедиум Приволжье, №7 (166) 2018

Последнее десятилетие характеризуется существенным ростом числа пациентов с аллергией и нарушением противоинфекционной защиты, т.н. иммунокомпрометированных пациентов с аллергией. Прежде всего это пациенты с фенотипом вирус-ассоциированного аллергического ринита, коморбидным состоянием у которых является герпес-вирусная инфекция. Герпес-вирусы, особенно вирус простого герпеса (ВПГ) и цитомегаловирус (ЦМВ), тропные к слизистым верхних дыхательных путей, демонстрируют высокую ассоциацию с измененным атопическим статусом и составляют серьезную угрозу мукозальному иммунитету пациента с аллергическим ринитом. 

Источник: http://doctorleskov.blogspot.com/2017/03/blog-post_28.html

Изменения состояния барьерных функций слизистой носовой полости напрямую связаны с особенностями патологического процесса у пациентов с вирус-ассоциированным аллергическим ринитом. Крайне важными являются данные о механизмах иммуносупрессии, формирующейся при инфицировании вирусами герпетической группы за счет внутриклеточной гиперпродукции вирусного IL-10 и TGF-ȕ.

Эти иммуносупрессорные механизмы защищают герпесвирусы от апоптоза со стороны системы иммунитета человека, с другой стороны, модулируют активность аллергических процессов. Так, одним из обсуждаемых вариантов развития аллергической сенсибилизации у пациентов с рецидивирующим течением герпетической инфекции является поддержка хронического воспаления Th2 типом иммунного ответа, с развивающейся в динамике отменой толерантности к различным аллергенам. Анализ, проводимый рядом исследователей, свидетельствует о чрезвычайно тесной связи этих двух патологий.

Так, даже при латентном течении герпесвирусной инфекции, высокие титры специфических антител к ГВ сочетаются с наличием аллергии. Основными клиническими признаками фенотипа вирус-ассоциированного аллергического ринита являются:

  • частые ОРЗ (более 6 раз в год), характеризующиеся длительным вялотекущим характером течения, зачастую торпидным к стандартной патогенетической терапии;
  • рецидивирующая герпес-вирусная инфекция;
  • дисбактериоз слизистых;
  • наличие хронической коморбидной воспалительной патологии.

Лабораторные критерии:

  • наличие IgE-зависимого воспалительного процесса;
  • нарушения в системе противовирусного ответа, дисбаланс интерферонового статуса;
  • разнонаправленные изменения в системе мукозального иммунитета.

Патологические изменения в системе местного иммунитета, нарушения противовирусного ответа у иммунокомпрометированных больных с аллергией создают предпосылки к формированию вялотекущих, упорно-рецидивирующих, хронических процессов, трудно поддающихся эффективному лечебному воздействию, и являются основной причиной «проблемности» этих пациентов. Отличительной чертой данного фенотипа аллергического ринита является наличие выраженных нарушений в системе местного иммунитета.

К таковым нарушениям относят патологию в системе противовирусной защиты и нарушения в работе системы иммунитета слизистых. Отсутствие изменений или незначительные изменения в фагоцитарном, клеточном звеньях, ответственных за систему противоинфекционной защиты, у иммунокомпрометированных больных с аллергией в полной мере компенсируются разнонаправленными изменениями в системе местного иммунитета на «аллергических» слизистых. Прежде всего для иммунокомпрометированных пациентов характерен сложный патогенетический механизм развития воспалительной реакции.

Ключевыми цитокинами, характеризующими воспалительный процесс у инфицированных герпес-вирусами пациентов с аллергическим ринитом, являются провоспалительные — Į-TNF —фактор некроза опухолей, IL-8, Ȗ-INF, и противовоспалительные — IL-4. Дисбаланс ключевых цитокинов характеризуется снижением содержания Ȗ-интерферона у большинства больных как в сыворотке, так и в назальном секрете, и резким повышением уровня IL-4 в назальном секрете, умеренным повышением IL-4 в сыворотке крови, резким повышением содержания IL-8 как в сывороточной, так и в локальной фракциях. Значимые изменения отмечаются в отношении содержания Į-ФНО в локальной фракции.

Рациональная фармакотерапия

Основными группами препаратов, рекомендуемыми Федеральными рекомендациями по лечения аллергического ринита, международными согласительными документами (Clinical Practice Guideline: Allergic Rhinitis, 2014 и др.), многочисленными международными и российскими исследованиями в качестве препаратов первой линии выбора при вирус-ассоциированном аллергическом рините являются:

  1. Системные антигистаминные препараты;
  2. Топические или интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС);
  3. Иммуномодуляторы.

У этих групп препаратов имеется достаточная доказательная база по воздействию на измененные параметры системы иммунитета слизистых при вирус-ассоциированном аллергическом рините, что позволяет эффективно контролировать как воспалительный аллергический ответ, так и восстанавливать нарушенные параметры противовирусного иммунитета.

Отдельной задачей в формировании лечебной траектории у пациентов с вирус-ассоциированным аллергическим ринитом является лечение хронической герпес-вирусной инфекции. Терапия герпес-вирусной инфекции проводится на основании рекомендаций национальных, международных руководств и стандартов. Обязательным условием терапии является длительное применение ациклических нуклеозидов по стандартным схемам.

Топические глюкокортикостероиды (ИнГКС)

ГКС воздействуют на многие звенья патогенеза вирус-ассоциированного аллергического ринита. Многие исследователи доказали, что ИнГКС тормозят синтез целого ряда цитокинов, обладающих провоспалительным действием. Кроме того, они снижают активность генов, кодирующих синтез ферментов и белковых молекул, участвующих в аллергическом процессе. Все это в конечном счете приводит к уменьшению секреции желез слизистой оболочки и тканевого отека.

Эти препараты также снижают чувствительность рецепторов к гистамину и механическим раздражителям, то есть воздействуют и на неспецифическую назальную гиперреактивность. Топические ГКС не действуют на нейтрофилы и макрофаги и потому никак не изменяют иммунный ответ организма на бактериальную инфекцию. Современные интраназальные ГКС обладают высокой местной активностью и незначительными системными эффектами, что объясняется их быстрой метаболической инактивацией в печени.

Иммуномодулирующая терапия

Соответствие критериям рациональной фармакотерапии, высокая эффективность наряду с безопасностью и высоким комплаенсом при вирус-ассоциированном аллергическом рините имеются у синтетических иммуномодуляторов (инозин пранобекс — категория доказательности А, пидотимод — категория доказательности А), индукторов интерферона, топических лизатов и пробиотико-витамино-минеральных комплексов. Перспективным является использование иммуномодуляторов в схемах аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) у лиц с вирус-ассоциированным аллергическим ринитом.

Автором разработан ряд схем лечебно-реабилитационных мероприятий у данных пациентов, основанных на этиоиммунопатогенетических принципах, с применением иммуномодуляторов. Целью использования иммуномодуляторов в схемах АСИТ является расширение показаний для АСИТ и повышение эффективности метода. Иммуномодулятор назначается с целью усиления иммунного ответа вследствие возможного участия в механизмах АСИТ. При использовании иммуномодуляторов в комплексе с АСИТ речь идет не о заместительной терапии, а о форсификации каскада иммунных реакций в ходе АСИТ.

Антигистаминные препараты

Механизм воздействия современных антигистаминных средств на измененные параметры системы иммунитета слизистых многогранен. Так, в литературе имеются многочисленные данные о том, что использование Н1-блокаторов 2-го поколения:

  • ингибирует хемотаксис эозинофилов и нейтрофильных гранулоцитов;
  • ингибирует дегрануляцию тучных клеток;
  • ингибирует синтез воспалительных цитокинов, таких как IL-6, IL-8, Į-ФНО;
  • уменьшает «выдавливание» адгезивных молекул на мембрану эозинофилов;
  • тормозит миграцию клеток в зону аллергической реакции за счет угнетения экспрессии на эндотелиальных клетках ICAM-1;
  • ингибирует IgE-зависимую активацию тромбоцитов и выделение цитотоксических медиаторов.

Предпочтение сегодня отдают Н1-блокаторам 2-го поколения, группе «активных метаболитов», поскольку они обладают более высоким профилем безопасности, при этом эффект этих препаратов более предсказуем и не зависит от активности ферментов системы цитохрома Р450, поэтому их применение является предпочтительным.

При анализе возможностей купирования гистамин-опосредованных реакций, из «активных метаболитов» АГП 2-го поколения наиболее эффективными являются цетиризины и левоцетиризины. Результаты клинических исследований и клиническая практика свидетельствуют о том, что «золотым стандартом» среди АГП 2-го поколения «активных метаболитов» заслуженно считается цетиризин (Зиртек, Зодак и др.) — первый высокоизбирательный блокатор Н1-рецепторов.

С использованием цетиризина проведено больше клинических испытаний, чем с другими антигистаминными препаратами. Считается, что для пациентов, которые плохо отвечают на терапевтическое действие других антигистаминных средств, предпочтителен именно цетиризин. Левоцетиризин (Ксизал, Эльцет и др.) не только является мощным антигистаминным средством, но также обладает противоаллергическими/противовоспалительными свойствами, часть из которых не связана с блокадой H1-рецепторов.

Ряд исследований показывает, что относительно высокие концентрации левоцетиризина на клеточной поверхности в рецепторных участках обуславливают выраженность эффекта и длительную активность препарата. В персонализированном подборе АГП препарата у пациента с вирус-ассоциированным аллергическим ринитом выбор между левоцетиризином и цетиризином определяется наличием или отсутствием дополнительной коморбидной патологии.

Учитывая эквивалентность дозировок противовоспалительного эффекта цетиризина и левоцетиризина в соотношении 10 мг к 5 мг, при множественной соматической патологии или множественной коморбидной аллергической патологии (атопический дерматит, бронхиальная астма и т. п.), препаратом выбора является левоцетиризин.

Применение же цетиризина будет обоснованным в случае рано выявленной патологии легкой или средней степени тяжести. Многочисленные исследования последних лет зафиксировали наличие профилактического эффекта цетиризина в отношении хронизации аллергического процесса и перехода одной клинической формы аллергии в другую, более тяжелую, требующую более интенсивного лечения.

Заключение

Эффективное использование и понимание принципов рациональной фармакотерапии патологии иммунитета слизистых у больных с фенотипом вирус ассоциированного аллергического ринита позволяет максимально эффективно лечить патологию, использовать «неоцененные» возможности местного иммунитета и создает предпосылки для сохранения качества жизни пациентам с прогностически тяжелой хронической патологией, к которой относится вирус-ассоциированный аллергический ринит

По вопросам публикации статей

Мутовкина Елена

Ответственный редактор

(831) 411-19-83 доб. 205

medalmanac@medalmanac.ru

Авторы
Татаурщикова
Наталья Станиславовна
д.м.н., профессор кафедры аллергологии и иммунологии ФПКМР МИ Российского университета
дружбы народов, г. Москва
Подписка на новые материалы
Смотрите также