Corrige praetertum, praesens rege, cerne futurune
Анализируй прошлое, руководи настоящим, предусматривай будущее
Публикации
Заболевания глазного дна – современная диагностика и лечение Заболевания глазного дна – современная диагностика и лечение
Автор: Н.П. Паштаев, Н.А. Поздеева, Н.А. Маслова, Н.М. Тихонов


Глазное дно – термин, использующийся в офтальмологии для обозначения внутренней поверхности глазного яблока и тех его структур, которые доступны для осмотра окулистом – это, главным образом, сетчатка, начальная часть зрительного нерва и сосудистая оболочка. Глазное дно – единственное место в организме, где сосуды и нервные волокна доступны прямому наблюдению.  Диагностика глазного дна – неотъемлемая частью обследования не только при глазной патологии! Она  позволяет получить очень важную информацию о состоянии всего организма благодаря диагностике серьезных заболеваний на самых ранних стадиях их развития.
Например, по картине измененных артерий и вен в определенной степени можно судить о состоянии всей сосудистой системы организма и наличии таких грозных заболеваний как гипертоническая болезнь или сахарный диабет, а по изменениям зрительного нерва – о заболеваниях самого нерва и патологических процессах, протекающих в центральной нервной системе, головном мозге. Вот почему пациентам, страдающим патологией органа зрения, сердечно-сосудистыми и эндокринными заболеваниями, другими нарушениями обмена веществ, заболеваниями центральной нервной системы крайне важно проводить исследования глазного дна.
Диагностика
Для  детального осмотра глазного дна необходимо расширить зрачки – для этого в глаза закапываются мидриатики. Самый распространенный и простой метод исследования глазного дна – осмотр при помощи зеркального офтальмоскопа. Для этого врач-офтальмолог использует специальное зеркало вогнутой формы с отверстием в центре, которое способно направлять пучок света в глаз пациенту. Таким образом, освещается глазное дно, которое становится доступным для осмотра. Сегодня на смену ему пришел  электронный – в него встроен собственный источник света. Офтальмоскопия при помощи электронного офтальмоскопа дает возможность осматривать глазное дно при увеличении в 4-6 и даже в 16 раз, если это необходимо. Такое многократное увеличение позволяет рассмотреть мельчайшие структуры и изменения глазного дна. Кроме того, осмотр можно проводить с использованием красного, желтого, синего фильтров – это позволяет увидеть цельную картину нарушений в тканях сетчатки. Для более детального осмотра периферии глазного дна применяют специальные контактные линзы, например, трехзеркальную линзу Гольдмана. Она представляет собой систему зеркал с различными углами наклона. Такая линза используется при осмотре глазного дна с помощью щелевой лампы. Существуют также и бесконтактные широкоугольные линзы, использование которых требует определенных навыков, но при наличии опыта дает возможность специалисту осмотреть все детали глазного дна бесконтактно.
Врач оценивает общее состояние глазного дна: его окраску, калибр кровеносных сосудов, состояние диска зрительного нерва и центральной части сетчатки- «желтое пятно».
На сегодняшний день, помимо офтальмоскопии, являющейся стандартным методом офтальмологической диагностики существует множество специальных приборов, позволяющих оценивать не только анатомическое, но и функциональное состояние глазного дна. Для регистрации изменений и контроля за патологическими процессами сетчатки, диска зрительного нерва и сосудистой оболочки глаза используют метод фоторегистрации сетчатки глазного дна. Это позволяет объективно оценивать имеющиеся изменения, сохранять изображения в цифровом варианте, сравнивать и проводить динамическое наблюдение, а также показать самому пациенту имеющиеся у него изменения, что позволяет мотивировать его к выполнению всех лечебных рекомендаций. Для более углубленной диагностики или  в сложных случаях применяют флюоресцентную ангиографию сетчатки – метод исследования сосудов сетчатки, позволяющий определить или уточнить границы патологических изменений, выбрать правильную тактику лечения и многое другое. Для проведения этого исследования пациенту внутривенно вводится красящее вещество – флюоресцеин натрия, после чего делают сканирующие снимки на специальной фундус-камере в определенном временном интервале. Полученные данные весьма информативны, а порой и единственные, подтверждающие или опровергающие диагноз. Однако, сама методика требует не только специального оборудования, но и определенной квалификации специалистов, проводящих исследование. Однако, для данной методики имеются противопоказания – аллергия на контрастный препарат делает эту методику неприемлимой.
Еще один не менее важный прибор, позволяющий оценить состояние структур глазного дна – оптический когерентный томограф (ОКТ). Этот поистине чудо-метод позволяет оценивать минимальные изменения в сетчатке и диске зрительного нерва. Этот прибор, по сути, позволяет получить прижизненные гистологические срезы сетчатки с возможностью их цифровой обработки. Он не даст ошибиться с диагнозом, поскольку обладает разрешающей способностью до 3-10 микрон. Меньше – только у электронного микроскопа. Полученные данные при оптической когерентной томографии выводятся в виде фото, сканов, алгоритмов, диаграмм. Преимуществом этого метода является абсолютная безопасность и возможность многократного повторения исследования. Современные томографы позволяют получать изображения сетчатки и диска зрительного нерва в режиме 3D и очень высокого качества. Кроме того, новейшие разработки позволяют оценивать кровоток сетчатки, диска зрительного нерва и сосудистой оболочки, что позволяет оценивать и проводить диагностику в тех случаях, когда имеются противопоказания для проведения флюоресцентной ангиографии или выступать альтернативой последней. Такой метод носит название ОКТ – ангио. Помимо анатомической структуры, оценить функциональное состояние сетчатки и диска зрительного нерва помогают другие, не менее важные методы исследования: различные электрофизиологические способы обследования сетчатки и зрительного нерва. В условиях специализированной офтальмологической клиники, врач-окулист, имея в помощниках современные методы обследования зрительного анализатора, может безошибочно поставить диагноз, определить тактику лечения и дальнейший прогноз заболевания.
Терапия
Сегодня, используя современные достижения науки и техники, возможно лечение многих глазных заболеваний, которые несколько десятилетий назад считались неизлечимыми и приводили к потере зрительных функций. Операции на глазном дне проводятся при помощи специальной аппаратуры и при многократном увеличении – их, действительно, можно назвать ювелирными. Хирургами выполняются сложные операции при разной патологии: отслойке сетчатке, травматическом поражении, патологических изменениях при близорукости, сахарном диабете и др. Широко офтальмохирургами применяется лазерное излучение: операции проводятся как с лечебной, так и с профилактической целью, с этой целью используются лазеры разных длин волн: зеленый, желтый, красный, инфракрасный и другие. Существуют компьютерные установки, позволяющие на основе данных диагностического обследования, прежде всего флюоресцентной ангиографии, определять степень и локализацию патологического процесса, а затем задавать область и вид лазерного воздействия, которое, в дальнейшем проводится автоматически, под контролем лечащего врача.
Кроме того, существует ряд лекарственных препаратов, которые вводятся непосредственно внутрь глаза и оказывают целенаправленное лечебное действие на сетчатку. Так, например, для уменьшения ангиогенеза при возрастной макулярной дегенерации, нормализации толщины сетчатки при диабетической и посттромботической ретинопатии используются ингибиторы фактора роста сосудов. Таким лекарственным средством, используемым в офтальмологии, является Луцентис. Он включает моноклональные антитела к эндотелиальному фактору роста А (VEGF-A). Данное лекарство в краткие сроки распространяется внутри слоев сетчатки глаза, что снижает отек макулы и исключает расширение области поражения, дальнейшее развитие патологического ангиогенеза и образование свежих кровоизлияний, способствует уменьшению ишемических зон и тормозит дальнейшую неоваскуляризацию. При отеке сетчатки, вызванным окклюзией центральной вены сетчатки и ее ветвей, может потребоваться введение гормональных препаратов внутрь глаза – глюкокортикостероидов. С этой целью используется Озурдекс – это имплант с высоким содержанием Дексаметазона для интравитреального использования. Он может купировать воспаление, заметно снизить выраженность отека, устранить проницаемость капилляров, отложение фибрина и смещение фагоцитов в область воспаления, он блокирует рост эндотелия сосудов и исключает высвобождение простагландинов, часть из которых по сути – медиаторы кистозного отека макулы. В случаях, когда требуется фибрино- и тромболитическое воздействие используется фибринолитический препарат Гемаза. В стекловидное тело также можно вводить ряд антибиотиков для подавления внутриглазной инфекции. Как правило, используются антибиотики широкого спектра действия. Такие инъекции проводятся в условиях операционной и требуют определенных навыков специалиста.
Учитывая диагностическую ценность осмотра глазного дна и важность своевременных лечебных мероприятий, важно помнить, что проводить такое обследование необходимо не только при наличии офтальмологической патологии, но и при многих соматических заболеваниях. Даже если человек не жалуется на свое здоровье, рекомендуется проходить такое исследование не реже, чем раз в пять лет. Что же касается людей, имеющих эндокринные, неврологические и кардиологические проблемы, стоит хотя бы раз в год навещать окулиста, потому что такая диагностика помогает распознать и «скрытые» заболевания глаз, когда пациент чувствует себя совершенно здоровым, а постепенно накапливающиеся в организме изменения могут привести к неожиданной слепоте. Профилактика – вот залог долгой и здоровой жизни человека!

Возврат к списку