Журнал «Ремедиум Приволжье»

Издается с 2001, онлайн-версия с 2014 года

Подходы к выявлению пневмотропных возбудителей: возможности и ограничения

Вахитов Х. М., Зиннатуллин И. Р., Малиновская Ю. В., Сафиуллин Т. Р.
Ремедиум Приволжье, № 8 (176) 2019

Актуальной проблемой современной педиатрии остаются бронхо-легочные заболевания в связи с трудностями их ранней верификации, относительно высокой смертностью и сложностями подбора рациональной терапии. В настоящее время диагностика большинства из них остается клинико-рентгенологической. Однако, для правильного лечения и определения прогноза необходимым является также идентификация возбудителя заболевания. 

Подходы к выявлению пневмотропных возбудителей: возможности и ограничения

Это представляется особенно важным, учитывая тот факт, что в современных условиях, например, часто встречаются случаи пневмонии со стертым и малосимптомным течением, слабо выраженным симптомом интоксикации и отсутствием характерных воспалительных изменений периферической крови.

В связи с несвоевременной этиотропной диагностикой во многих случаях нерационально назначаются и антибактериальные препараты. Это в свою очередь способствует развитию антибиотикорезистентной флоры, появлению осложнений и увеличению продолжительности лечения. Проведение общепринятых стандартных диагностических тестов, таких как бактериальный посев мокроты, определение антигенов возбудителей в крови парными сыворотками и др., не всегда является целесообразным, так как они не отвечают критериям своевременности, малоинвазивности и простоты воспроизведения методики.

Это особенно важно у детей раннего возраста в связи с трудностью венозного доступа, забора мокроты, а также общей негативной реакцией ребенка на проведение инвазивных манипуляций. Ограничением для использования традиционных методов диагностики также являются трудность получения качественного образца, длительность проведения самого исследования, которое в среднем составляет от двух до семи дней, а также отсутствие персонала, обладающего необходимыми навыками.

Так, ряд недостатков ограничивает использование различных вариантов серодиагностики — методов изучения определенных антител или антигенов в крови больных. Например, появление в сыворотке специфических IgM при микоплазменной и хламидийной инфекции отмечается только к концу второй — началу третьей недели от момента заражения, а их высокий титр сохраняется до трех месяцев. Диагностика возбудителя путем изучения парных сывороток является высокочувствительным и специфичным методом, однако диагноз можно поставить только ретроспективно через две недели.

Результаты бактериальных посевов мокроты также вызывают многочисленные споры в связи с тем, что индикация пневмотропных возбудителей, многие из которых колонизируют слизистые верхних дыхательных путей, не может быть убедительным доказательством их роли в развитии легочного воспаления. Неоспоримые преимущества по скорости верификации возбудителя имеет известный метод молекулярной биологии — полимеразноцепная реакция (ПЦР).

В современных лабораториях широкий выбор ПЦР-панелей позволяет выявлять целые комбинации возбудителей. Однако, важно помнить, что гиперчувствительность данной методики оставляет вероятность того, что в качестве положительного результата произойдет идентификация не только живого, но, возможно, и погибшего возбудителя или его частей.

Вышеизложенное определяет поиск новых, соответствующих современным требованиям, возможностей верификации пневмотропных возбудителей. Например, критерию неинвазивности отвечают методы определения антигенов возбудителей в таких средах, как слюна и моча, а также способ определения этиологического фактора в спонтанной и индуцированной мокроте.

Однако забор такого материала, как мокрота, как уже говорилось выше, является трудоемким, а у детей раннего возраста практически невозможным. К тому же для выявления большинства возбудителей данным способом не ясны критерии чувствительности и специфичности, а также характерна малая доказательная база.

Все это представляет интерес для дальнейшего сбора и обобщения информации о преимуществах и недостатках современных способов диагностики этиологии бронхо-легочных заболеваний у детей. Большие перспективы имеют современные методики определения антигенов в секретах верхних дыхательных путей.

Принцип их воспроизведения заключается в том, что находящиеся в смыве назального секрета антигены возбудителей респираторных инфекций реагируют, например, с конъюгатом моноклональных антител мыши к респираторно-синцитиальному вирусу (РСВ), образуя комплекс «антигенантитело».

Данный комплекс в процессе реакции связывается с моноклональными антителами мыши к РСВ, сорбированными на тестовой полоске, и формирует видимую глазом окрашенную линию. В настоящее время указанная методика с успехом используется для определения не только РСВ, но и таких значимых возбудителей, как вирусы гриппа А и В и др.

В целом ряде авторских исследований обсуждается возможность по включению в диагностические алгоритмы определения антигенов возбудителей респираторной патологии в моче методом иммунохроматографии. Использование мочи в качестве субстрата для исследования является перспективным в плане доступности материала и простоты методики, суть которой состоит в выявлении специфического растворимого антигена в моче заболевших.

Важно отметить, что возможность его идентификации присутствует уже начиная с момента инфицирования и до трех дней после появления первых симптомов заболевания. В настоящее время описаны способы определения в моче антигенов таких возбудителей пневмонии, как пневмококк, гемофильная палочка, менингококк и др.

По отношению к пневмококку имеются сведения о высокой чувствительности и специфичности данного метода (96%), что позволяет более эффективно назначать этиотропную терапию и менять ее в процессе лечения. Экспресс-диагностика пневмококковой инфекции может привести к уменьшению числа используемых антибактериальных препаратов, применяемых в терапии внебольничной пневмонии, и улучшению исходов заболевания.

На настоящий момент также отмечены и ограничения в использовании данного метода: невозможность определения продолжительности времени положительного тестирования после излечения. Рядом авторов в качестве малоинвазивного способа диагностики предлагается изучение количественного содержания нейтрофилов, эмигрировавших из системного кровотока в ротовую полость.

Данная методика заключается в том, что после контрастирования осуществлялся подсчет абсолютного числа оральных нейтрофилов с помощью люминесцентного микроскопа. Этот способ позволяет идентифицировать различные клинические формы острой пневмонии индикацией усиления эмиграции нейтрофильных гранулоцитов в полость рта.

Недостатком данного метода является отсутствие четкой верификации возбудителя, что снижает его информативность для назначения этиотропного лечения. Некоторыми авторами предлагается, наряду с количественной регистрацией содержания оральных нейтрофилов, определение показателей повреждения гранулоцитов ротовой полости при стимуляции различными бактериальными антигенами.

В процессе исследования, после окраски, проводился подсчет поврежденных элементов среди 100 гранулоцитов с последующим вычислением индекса теста повреждения нейтрофилов. В литературе представлены данные об активности оральных нейтрофилов по отношению к таким возбудителям, как микоплазма и хламидия.

То есть можно предположить, что различные инфекционные агенты вызывают особенные изменения миграции нейтрофилов и характер их повреждения. Описаны также способы, которые позволяют с большой долей вероятности предполагать этиологию внебольничной пневмонии.

Так, в ряде работ описывается связь этиологического фактора с особенностями морфологической формы внебольничной пневмонии. Отмечено, что при заболевании, обусловленном микоплазменной или хламидийной инфекцией, у детей фиксируются в подавляющем большинстве случаев очаговые формы поражения легочной паренхимы, а очагово-сливные формы встречаются с меньшей частотой.

При этом не зарегистрировано развитие таких массивных поражений, как сегментарная и долевая формы. Тогда как при пневмониях, вызванных стафилококком, пневмококком, гемофильной палочкой, выявляются как очаговые и очагово-сливные формы, так и сегментарные, и долевые. Таким образом, в ряде случаев особенности морфологической формы внебольничной пневмонии позволяют косвенно, по результатам рентгенологической картины, предполагать характер возбудителя.

Интересным, на наш взгляд, представляется использование результатов такого рутинного метода, как определение сатурации кислорода в дифференциальной диагностике этиологии возбудителя пневмонии. Рядом исследователей приведены убедительные доказательства того, что средний показатель сатурации 92% и ниже характерен для пневмоний, вызванных пневмококком и гемофильной палочкой.

В то же время для микоплазменной хламидийной инфекции свойственны нормальные величины сатурации либо их незначительное снижение. Особенности клинической картины также могут служить дополнительными дифференциально-диагностическими критериями этиологии внебольничной пневмонии. Например, для пневмоний, вызванных атипичными возбудителями, характерны бронхо-обструктивный синдром, ринит и семейный характер заболевания.

В то время как при пневмониях, вызванных пневмококком, свойственны признаки дыхательной недостаточности и характерные аускультативные данные ослабления дыхания над очагом поражения. В современных отечественных и зарубежных клиниках предпринимаются попытки по внедрению ультразвукового исследования для определения морфологической картины инфильтративных процессов в легких и воспалительных изменений в бронхах.

Этому способствует целый ряд важных преимуществ данного метода. Например, при пневмонии неинвазивность, простота и общая доступность ультразвукового исследования позволяют его многократно повторять и точно отслеживать динамику морфологической картины и объема очага поражения легочной паренхимы.

Это косвенно позволяет судить об этиологии возбудителя по оценке эффективности проводимой антибактериальной терапии. Эхо-семиотика пневмонии у взрослых обсуждена в ряде монографий, однако, в детской практике данный метод исследования на сегодняшний момент используется недостаточно широко.

Дальнейшее внедрение ультразвука позволит расширить возможности диагностики бронхо-легочных заболеваний и своевременно корректировать их лечение. Заключая все вышесказанное, можно говорить о широких возможностях использования современных способов верификации пневмотропных возбудителей. Это особенно актуально в практике врача-педиатра, поскольку применение, в частности, неинвазивных методик не провоцирует негативные реакции со стороны детей и отказ родителей от проведения диагностических манипуляций.

Некоторые описанные в обзоре методы позволяют в течение короткого времени определять или предполагать наличие достаточно широкого спектра микроорганизмов, однако, используются они в педиатрической практике недостаточно широко. Данный факт открывает возможности популяризации новых видов диагностики бронхо-легочных заболеваний и диктует необходимость проведения дальнейших исследований по определению их специфичности и чувствительности.

По вопросам публикации статей

Мутовкина Елена

Ответственный редактор

(831) 411-19-83
(доб. 205)

redact@medial-journal.ru

Авторы
Вахитов
Хаким Муратович
д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО «КГМУ» МЗ РФ (Казань)
Зиннатуллин
Ильдар Рустамович
и.о. зав. пульмонологическим отделением ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» (Казань)
Малиновская
Юлия Валерьевна
к.м.н, доцент кафедры госпитальной педиатрии ФГБОУ ВО «КГМУ» МЗ РФ (Казань)
Сафиуллин
Тимур Равилевич
ассистент кафедры нормальной анатомии ФГБОУ ВО «КГМУ» МЗ РФ (Казань)
Подписка на новые материалы
Смотрите также
От чего зависит эффективность пробиотика?
АО "Фармамед"
Ремедиум Приволжье, № 8 (176) 2019
КонсилиумПедиатрия
Топография и количественно-популяционный состав тучных клеток слизистой оболочки кишечника у детей с болезнью Гиршпрунга
Давыденко Д. В., Карпова И. Ю., Орлинская Н. Ю., Паршиков В. В., Широкова Н. Ю.
Медицинский альманах, № 5−6 (61) 2019
ПедиатрияХирургия
Казанский вариант классификации врожденных пороков сердца Джона Кирклина
Миролюбов Л. М.
Медицинский альманах, № 5−6 (61) 2019
ПедиатрияХирургия
Минеральный состав питьевой воды и содержание биоэлементов в субстратах у детей
Жолинский А. В., Рылова Н. В.
Журнал МедиАль, № 1 (23) 2019
Педиатрия
Острые инфекции с сочетанным поражением дыхательной и пищеварительной систем: клинико-эпидемиологические особенности
Каннер Е. В., Печкуров Д. В., Тяжева А. А.
Ремедиум Приволжье, № 4−5 (173) 2019
Педиатрия
Подписывайтесь на наши группы в соцсетях