Журнал «Ремедиум Приволжье»

Издается с 2001, онлайн-версия с 2014 года

Синдром абдоминальной боли при функциональных расстройствах кишечника: особенности диагностики и терапевтическая коррекция

Пахомова И. Г.
Ремедиум Приволжье, № 9−10 (177) 2019

Функциональные расстройства кишечника относятся к одним из наиболее часто встречающихся среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и составляют самую многочисленную группу обращений на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской помощи. Вместе с тем лишь у небольшого числа пациентов эти расстройства могут принять упорное продолжительное течение и необходимость стационарного лечения. 

Источник: https://indicator.ru/chemistry-and-materials/nanochasticy-zashityat-lekarstva-10-07-2018.htm

Основные варианты функциональных расстройств кишечника включают:

  1. Нарушения моторики: а) гипермоторные (повышение тонуса, ускоренная пропульсия); б) гипомоторные (снижение тонуса, замедленная пропульсия).
  2. Нарушения транспорта: а) гиперсекреция ионов и воды в просвет кишки; б) повышенная абсорбция ионов и воды в толстой кишке.
  3. Нарушения секреции слизи: а) избыточная секреция слизи; б) пониженная секреция слизи.

Функциональные кишечные расстройства в новой редакции Римских критериев IV (2016) рассматривают как спектр кишечных симптомов, который формирует шесть категорий (таблица 1).

Таблица 1. Римские критерии IV. Классификация: раздел С.
Функциональные кишечные расстройства

Раздел С Функциональные расстройства кишечника
С1 Синдром раздраженного кишечника (СРК).
СРК с преобладанием запора.
СРК с преобладанием диареи.
СРК смешанного типа.
Неклиссифируемый СРК.
С2 Функциональный запор
С3 Функциональная диарея
С4 Функциональное абдоминальное вздутие
С5 Неспецифическое функциональное кишечное расстройство
С6 Опиоид-индуцированный запор

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является самым распространенным функциональным заболеванием кишечника (в большинстве стран мира частота встречаемости СРК составляет в среднем около 20%, варьируя от 9 до 48%). В Римских критериях четвертого пересмотра постулируется, что главный симптом СРК — боль (не дискомфорт) в животе, связанная с дефекацией, в ассоциации с нарушением кишечного опорожнения (таблица 2).

Таблица 2. Римские диагностические критерии СРК IV

Римские критерии IV. Синдром раздраженного кишечника
Рецидивирующая абдоминальная боль в среднем как минимум один день в неделю за последние три месяца, ассоциированная с двумя и более следующими симптомами:

- связанная с дефекацией;
- ассоциированная с изменением частоты стула;
- ассоциированная с изменением формы стула.

Критерии валидны при условии их наличия в течение последних трех месяцев с началом симптомов не менее шести месяцев назад

Термин «дискомфорт» изъят из определения и диагностических критериев СРК, поскольку он по-разному трактуется пациентами на различных языках, слишком неопределенное понятие. Кроме того, не учитываются такие симптомы, как вздутие, растяжение или другие ощущения пациента.

Для постановки диагноза СРК пациент должен испытывать абдоминальную боль по меньшей мере один день в неделю в течение трех последних месяцев (в Римских критериях III — по меньшей мере три дня в течение месяца). Частота встречаемости болевого абдоминального синдрома при СРК достаточно велика и составляет 96%.

Боль может быть различной интенсивности, локализуется, как правило, внизу живота, хотя может отмечаться и в других его отделах. Она часто усиливается после нарушения диеты, при всплеске эмоций, на фоне нервного и физического переутомления, связана с дефекацией (не всегда уменьшается после акта дефекации или отхождения газов) и, что особенно важно, не беспокоит в ночное время.

Необходимо отметить, что для других функциональных расстройств кишечника (например, функциональный запор, функциональная диарея) проявления боли в животе не характерны, тогда как дискомфорт, вздутие, растяжение или какие-либо другие ощущения могут встречаться достаточно часто.

Выделяют четыре основных механизма формирования абдоминальной боли:

  • висцеральная;
  • париетальная (соматическая);
  • иррадиирующая;
  • психогенная.

Висцеральная боль возникает при наличии патологических стимулов во внутренних органах (повышение давления в полом органе и растяжение его стенок и др.), определяется порогом висцеральной чувствительности. Соматическая боль обусловлена наличием патологических процессов в париетальной брюшине и тканях.

Психогенная боль возникает при отсутствии соматических причин и обусловлена дефицитом ингибирующих факторов и/или усилением нормальных входящих афферентных сигналов вследствие поражения центральных контролирующих механизмов и/или снижения синтеза биологически активных субстанций.

Боль постоянная, резко снижающая качество жизни, не связана с нарушением моторики, с приемом пищи, перистальтикой кишечника, дефекацией и другими физиологическими процессами. В психическом статусе больного нередко выявляются симптомы навязчивости, фобических и депрессивных состояний.

При функциональных расстройствах кишечника патогенетические механизмы формирования боли могут быть различными и носить изолированный или сочетанный характер: висцеральный генез нередко сочетается с иррадиирующим и/или психогенным механизмом. При этом важно подчеркнуть, что на сегодняшний день этиопатогенез СРК полностью не изучен, хотя взгляд на формирование и развитие функциональных расстройств ЖКТ дополнился новыми этиопатогенетичес кими взаимосвязями.

Ключевыми факторами патогенеза являются: нарушение моторики, висцеральная гиперчувствительность, факторы питания, дисбаланс микробиоты, периферическая активация иммунной системы. При этом нарушение двигательной активности и чувствительности, возникающие при сбое взаимодействия таких регуляторных систем, как ЦНС, периферическая нервная система (симпатическая и парасимпатическая), энтеральная нервная система, нейротрансмиттеров, является основополагающим.

Для уточнения функционального характера боли необходимо исключить у пациентов так называемые «симптомы тревоги», или «красные флаги»:  немотивированное уменьшение массы тела, начало заболевания после 50 лет, сохранение симптомов в ночные часы (в период сна), постоянная интенсивная боль в животе как единственный и основной симптом, прогрессирование выраженности симптомов, онкология толстой кишки у родственников (выясняются при сборе жалоб и анамнеза);  лихорадка, изменения в статусе (гепато-, спленомегалия), обнаруженные при физикальном обследовании;  кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, увеличение СОЭ, изменения в биохимических показателях крови (определяются при лабораторном обследовании).

При наличии толстокишечной дисфункции, протекающей с болевым синдромом, необходимо у пациента более детально собирать анамнез и уточнять особенности болевых проявлений и, при необходимости, акта дефекации и характер стула. Так, на начальных этапах органические заболевания (аппендицит, дивертикулярная болезнь и пр.) могут сопровождаться висцеральной болью, затем, в случае присоединения воспаления брюшины — париетальной.

Важно подчеркнуть, что появление впервые признаков заболевания после 50 лет ставит под сомнение диагноз функциональной кишечной патологии и требует исключения, в первую очередь, колоректального рака. При этом боль в животе, являясь ключевым симптомом при СРК, может в разное время дня иметь различную локализацию, тогда как боль, ассоциированная с опухолью, обычно фиксирована.

Многообразие генеза поражений толстой кишки определяет трудности диагностического поиска и требует достаточно широкого спектра исследований для уточнения характера патологии.

Комплекс необходимых исследований должен включать:

1. Лабораторные исследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимическое исследование с оценкой функционального состояния печени (общий билирубин, AСT, АЛТ, щелочная фосфатаза, J-ГТП), копрограмма (для оценки энтерального или колитического синдрома), кал на дисбактериоз, анализ кала на скрытую кровь.

2. Инструментальная диагностика: ректороманоскопия, ирригоскопия (позволяет не только исключить органические заболевания, но и выявить некоторые специфические функциональные нарушения: неравномерные гаустрации, участки спазмов и атонии), колоноскопия с биопсией, ФГДС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ЭКГ; при необходимости — ангиография, лапароскопия.

3. Консультации специалистов: консультация гастроэнтеролога и/или колопроктолога; по показаниям: гинеколог, уролог, психотерапевт, невропатолог.

Исходя из вышесказанного, возможный алгоритм диагностики причин боли в животе при функциональной и органической патологии кишечника может выглядеть следующим образом. Ведущую роль в структуре абдоминального болевого синдрома наиболее часто играет спастическая висцеральная боль, в основе которой лежит непроизвольное сокращение гладких мышц кишечника, не сопровождающееся их немедленным расслаблением. Согласно Римским критериям IV лекарственную терапию СРК предлагается назначать по принципу преобладающего симптома.

Для купирования боли в животе препаратами первого выбора следует считать гладкомышечные релаксанты (или спазмолитические средства) (таблица 4), которые, в отличие от анальгетиков, не только купируют боль как симптом, но и ослабляют или полностью устраняют спазм гладких мышц внутренних органов — непосредственную причину боли.

Таблица 4. Препараты, воздействующие на гладкую мускулатуру ЖКТ

Миорелаксанты
Холинолитики Атропинового ряда (М2)
Гастроцепинового ряда (М1)
Производные скополамина (М3)
Миотропные спазмолитики Прямого действия:
папаверин
дротаверин
Селективные:
блокаторы натриевых каналов (мебеверин, гемикромон)
блокаторы кальциевых каналов гладких мышц ЖКТ (пиновериум бромид, отилония бромид)

В клинической практике спазмолитики назначаются для купирования постпрандиальных симптомов за 30 минут до еды. Важно отметить, что нарушения моторики при разных функциональных заболеваниях толстой кишки могут протекать по типу гипотонии и атонии или иметь смешанный характер.

В этих случаях боль обусловлена не спастическим компонентом, а растяжением стенок полого органа с повышением внутрипросветного давления. В таких случаях с целью регулирования моторики и, как следствие, купирования боли в терапии можно использовать нормокинетик тримебутин (полный агонист всех трех типов периферических опиоидных рецепторов), который по фармакологическому указателю относится к группам «Спазмолитики миотропные» и «Стимуляторы моторики ЖКТ, в том числе рвотные средства», а по АТХ — к группе «Препараты для лечения функциональных расстройств кишечника» и имеет код A03AA05.

Таким образом, в коррекции болевого синдрома при функциональных кишечных расстройствах терапией выбора следует рассматривать гладкомышечные релаксанты, а также регуляторы моторики.

По вопросам публикации статей

Мутовкина Елена

Ответственный редактор

(831) 411-19-83
(доб. 205)

redact@medial-journal.ru

Авторы
Пахомова
Инна Григорьевна
к.м.н., доцент кафедры внутренних болезней, Институт медицинского образования, ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова» Минздрава России (Санкт-Петербург)
Подписка на новые материалы
Смотрите также
Трудности ведения пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью: приверженность лечению и риски длительной терапии
Евсютина Ю. В.
Ремедиум Приволжье, № 2 (179) 2020
КонсилиумГастроэнтерологияТерапия
Особенности хирургического лечения пациентов высокого риска с язвенным колитом тяжелого течения
Абелевич А. И., Бабушкина Е. Э., Базаев А. В., Янышев А. А.
Медицинский альманах, № 1 (58) 2019
ГастроэнтерологияХирургия
Текущие направления и будущие перспективы лечения неалкогольной жировой болезни почек
Кисляков В. А., Никитин И. Г., Тихомирова А. С.
Ремедиум Приволжье, № 9 (168) 2018
КонсилиумГастроэнтерология
Антибиотики как модуляторы кишечной микробиоты: между добром и злом
Захарова Ю. В., Плотникова Е. Ю.
Ремедиум Приволжье, № 9 (168) 2018
КонсилиумГастроэнтерологияТерапия
Хирургическое лечение парастомальных грыж
Абелевич А. И., Базаев А. В., Лебедева М. А., Янышев А. А.
Медицинский альманах, № 1 (52) 2018
ГастроэнтерологияХирургия
Подписывайтесь на наши группы в соцсетях