Журнал «Ремедиум Приволжье»

Издается с 2001, онлайн-версия с 2014 года

Поражение вульвы: дифференцированный подход к диагностике и терапии

Боровкова Е. И.
Ремедиум Приволжье, № 2 (179) 2020

doi.org/10.21145/2686−8113−2020−2−22−27
Vulva lesion: a differentiated approach to diagnosis and therapy
Borovkova E. I

Анатомически вульва включает преддверие влагалища, малые и большие половые губы и лобок. Преддверие влагалища ограничено спереди наружной поверхностью девственной плевы и уздечкой клитора, сзади — задней спайкой, по бокам — линией Харта (граница между неороговевающим плоским эпителием преддверия влагалища и ороговевающим эпителием вульвы). Большинство заболеваний вульвы сопровождаются болевыми ощущениями. 

Поражение вульвы: дифференцированный подход к диагностике и терапии

Острая боль характеризуется внезапностью появления и обычно сопровождается типичными признаками воспаления (покраснение, боль, отек, повышение локально температуры). На фоне лечения отмечается выздоровление в течение трех месяцев от момента воздействия повреждающего фактора.

Острая боль обычно усиливается в ночное время. При хроническом течении боль сохраняется более 3−6 месяцев и зачастую не имеет явной основы. Такое состояние получило название «болезни per se», что переводится как «болезнь как таковая». Для хронической боли, не имеющей структурной причины, характерно ее стихание или исчезновение в ночное время.

В таблице 1 обобщены основные причины острой и хронической вульварной боли. Общими характеристиками острой боли являются наличие очага поражения, продолжительность до трех месяцев, быстрый эффект от лечения и полное излечение после восстановления ткани.

Табл.1 Боль в области вульвы: ключевые моменты
Острая боль вульвы
По локализации — в преддверии влагалища (вестибулярная);
— в области клитора (клиторальная);
— другие области (бартолинит, половые губы);
— весь орган (вульварная боль).
По причине — травма (механическая, порез, ожог);
— инфекция (грибковая, вирусная, бактериальная, паразитарная).
Ятрогенное повреждение — химическое (локальное лечение иммуномодуляторами, химиотерапия);
— физическое (лазер, диатермокоагуляция, радиотерапия);
— хирургическое (эпизиотомия, перинеотомия, косметические
реконструктивные процедуры).
Хроническая боль вульвы
По локализации — преддверие влагалища (вестибулодиния);
— область клитора (клитородиния);
— без четкой локализации (вульводиния);
— локализованная;
— генерализованная.
По причине — спровоцированная боль;
— спонтанная боль;
— воспалительная (чаще аутоиммунное поражение);
— нейропатическая.

Хроническая боль часто не имеет точных границ и может распространяться (проецироваться) на соседние области, длится более 3−6 месяцев, а после разрешения воспаления или заживления травмы болевые ощущения сохраняются. Для идентификации причины болевого синдрома необходимо прежде всего исключить:

  •  инфекции (грибковое поражение, вирус простого герпеса);
  •  воспаление (склерозирующий лихен, нейродермит);
  •  неоплазии (болезнь Педжета, плоскоклеточная карцинома);
  •  неврологию (постгерпетическая невралгия, нейрома, сдавление нервных окончаний);
  •  травму (эпизиотомия, перинеотомия, тупые ранения);
  •  ятрогению (послеоперационные осложнения, химиотерапия, радиотерапия);
  •  дефицит гормонов (генитоуринарный синдром).

При отсутствии явных причин боли ставится диагноз вульводинии. Вульводиния — это болевые ощущения в вульве, не связанные с какими-либо макроскопическими изменениями. В основе формирования болевых ощущений лежит гиперактивность тучных клеток.

Образующиеся этими клетками ферменты (триптаза и гепариназа), проникая в подслизистый слой эпителия, индуцируют стимулы в центральной нервной системе (ЦНС), и пациентка ощущает «жжение» и «горение». Данные ощущения усиливаются при проведении быстрого теста с ватным тампоном (Q-test).

В связи с тем, что патогенез болевых ощущений при вульводинии не связан с избытком провоспалительных цитокинов, применение нестероидных противовоспалительных средств неэффективно. В ситуациях, когда вульводиния усиливается в предменструальный период, уменьшение количества менструаций в году (за счет назначения КОК или ВМС с левоноргестрелом) может быть эффективным.

Однако необходимо учитывать, что на фоне низкодозированных оральных контрацептивов (этинилэстрадиол 20 мкг) вульводиния и диспареуния могут усиливаться в связи с локальным дефицитом эстрогенов и сухостью слизистых.

В ряде случаев диспареуния впервые манифестирует на фоне применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) и бывает связана со снижением эндогенной продукции тестостерона (в яичниках), изменением микробиоценоза влагалища (с преобладанием условнопатогенных бактерий) и повышением активности грибковой флоры. Для постановки диагноза необходимо тщательно собрать анамнез заболевания.

В таблице 2 представлены основные моменты, требующие уточнения. С терапевтической целью могут быть рекомендованы следующие манипуляции:

  1. Два раза в день сидячие ванночки с теплой водой.
  2. При ощущении жжения в области вульвы — холодная грелка или измельченный лед в ткани — кратковременные компрессы.
  3. При половой жизни — использование любрикантов (монтавит гель).
  4. Не ездить на велосипеде и верхом на лошади.
  5. Использовать хлопчатобумажное нижнее белье.
  6. Исключить из диеты продукты, увеличивающие кислотность мочи и концентрацию оксалатов в ней (томаты, алкоголь, цитрусовые, шоколад, кофеин, сладости, специи).
  7. Применение комбинированных оральных контрацептивов (для женщин репродуктивного возраста), локальных эстрогенов (эстрадиол крем 0,1% 1 раз в сутки 4 недели) или тестостерона (2% крем тестостерона пропионата) для пациенток менопаузального возраста.
  8. Применение биологической добавки DHEA 10−25 мг в сутки в периоде менопаузального перехода и постменопаузе.
  9. Альфа-липоевая кислота 600 мг/ сутки и пальмитоилэтаноламид (РЕА, подавляет активность тучных клеток) 400 мг/сутки длительно купируют нейровоспалительные процессы.
  10. При диспареунии может использоваться 2% лидокаин крем (гель, спрей) за 10−15 минут до полового акта.
  11. Фармакотерапия: габапентен перорально (антикольвунсант, при центральном генезе вульводинии) 300−3600 мг или 2−4−6% крем местно.
  12. Прегабалин (используется для купирования постгерпетической боли) 50 мг внутрь на ночь 3 дня, далее по 50 мг 2 раза в сутки 3 дня, далее 50 мг 3 раза в сутки.
  13. Венлафаксин (трициклический антидепрессант) 37,5 мг 2 раза в сутки с увеличением дозы на 37,5 мг каждые 4 дня до максимальной дозы 375 мг/сутки.
  14. Амитриптилин (трициклический антидепрессант) по 1 (2 мг) капле в сутки на ночь или по 1/5 таблетки (1 таблетка 10 мг) в сутки, увеличивать дозу на 5 мг каждые 3−7 дней до 30−60 мг в сутки.
Табл.2 Анамнез вульводинии
Демографические данные Возраст, образ жизни (сидячий, активный), занятия спортом
(велосипед, конный спорт, бег)
Длительность Недели, месяцы, годы
Хронология вульводинии Начало, провокаторы, выраженность в настоящее время
Область боли Локализована или генерализована
Описание вульводинии Горение, жжение, раздражение. Спонтанная или спровоцированная. Постоянная или временная
Выраженность От 0 до 10 баллов
Факторы, ухудшающие или
облегчающие
Менструальный цикл, сидячее положение, использование тампона, половой акт
Проведенное ранее лечение Все использованные препараты, кремы, с указанием эффективности
Половая активность Частота, использование любрикантов, болезненность
Контрацепция Метод, возраст начала, препарат
Диспареуния Время появления, были ли безболезненные половые акты и когда, когда появляется боль
Акушерско-гинекол.
анамнез
Аборты, роды, перинео- и эпизиотомия, послеродовые осложнения и послеродовая депрессия
Менструальная функция Дата последней менструации, продолжительность, обильность, болезненность, характер вульводинии во время менструации и при использовании тампонов/
прокладок
Травмы Травмы вульвы, влагалища, промежности, позвоночника
Семейный анамнез Заболевания кожи, аутоиммунные заболевания, заболевания органов ЖКТ, атопический дерматит, вульводиния
Сопутствующие состояния Мигрень, эндометриоз, синдром раздраженного кишечника, запоры, цистит, фибромиалгия, тазовая боль, депрессия, стресс

Назначение КОК при вульводинии должно проводиться с осторожностью, так как ряд из них может усиливать выраженность болевых ощущений. На фоне естественного цикла вульводиния обычно усиливается в секреторную фазу цикла. Это связано с воздействием прогестерона на слизистые оболочки и задержкой жидкости в тканях. Применение КОК с сильными гестагенами может приводить к усилению болей.

Поражения вульвы красного цвета

При выявлении окрашенных в красный цвет образований дифференциальный поиск проводится между грибковой инфекцией и дерматитами (таблица 3).

Табл. 3 Образование красного цвета
Частые причины Редкие причины Крайне редкие причины
Кандидоз Аллергический контактный дерматит Плазмоклеточный вульвит

Атопический дерматит (экзема)

Красный плоский лишай Болезнь Педжета внемаммарная
Лихен простой хронический (лишай) Экзема (эпидермофития) паховой области Наследственный
буллезный дискератоз
(болезнь Хейли-Хейли,
доброкачественная
пузырчатка)
Контактный дерматит Стрептококковая инфекция Отрубевидный лишай
Псориаз Болезнь Боуэна Розовый лишай

Кандидозный вульвовагинит. Заболевание клинически многообразно и характеризуется появлением ярко-красных, иногда эрозированных пятен и бляшек, локализованных на различных участках вульвы.

В тяжелых случаях может быть задействована перианальная зона и верхняя треть внутренней поверхности бедра. Иногда поверх пятен формируются небольшие (1−2 мм) пустулы, а по периферии — красные, желтые или белые папулы или пустулы. Пустулы легко вскрываются, оставляя небольшие эрозии с шелушением.

При вовлечении в воспалительный процесс складок кожи и слизистых могут появляться линейные трещины. Диагностика заболевания основывается на характерной клинической картине и положительном результате теста с гидроксидом калия (KOH) на мицелий и споры грибка. В настоящее время выделяют неосложненный и осложненный рецидивирующий характер течения кандидозной инфекции.

Для неосложненного кандидозного вульвовагинита характерны:

  •  единичные, нечастые эпизоды (d3 эпизодов в год);
  •  легкое течение;
  •  инфицирование Candida albicans;
  • заболевание соматически здоровых и небеременных женщин.

В таблице 4 представлены варианты местной и системной терапии при неосложненном течении болезни.

Табл. 4 Терапия неосложненного кандидозного вульвовагинита
Ломексин (фентиконазол) 600 мг, 2 капсулы с интервалом в три дня
Ломексин (фентиконазол) 2% крем, 5 г 1−2 раза в день 7 дней,
курс можно повторить через 10 дней
Бутаконазол 2% крем, 5 г 3 дня
Натамицин Свечи или крем 6 дней
Клотримазол 1−2% крем, 3−5 г 7 дней
Миконазол 2−4% крем, 4 г в стуки 5−7 дней
Нистатин (Тержинан) 1 табл. (100 000) 14 дней (Тержинан — 10 дней)
Терконазол 0,4% крем, 5 г 7 дней
Перорально

Флуконазол
Итраконазол

150 мг однократно или каждые 72 часа 3 дозы;
200 мг однократно или по 1 таблетке
в сутки 3 дня

При частоте рецидивов кандидозной инфекции более четырех раз в год и развитии заболевания у пациенток с сахарным диабетом, ожирением или на фоне беременности ставится диагноз осложненного кандидозного вульвовагинита и лечебная тактика определяется с учетом типа возбудителя.

Терапия рецидивирующего вульвовагинита проводится и системно, и местно, а длительность лечения определяется частотой рецидивов и эффективностью проводимого лечения. Дополнительное обследование должно включать исключение ВИЧ-инфекции, железодефицитной анемии и сахарного диабета.

Атопический дерматит (экзема) — это хроническое экзематозное воспаление неясной этиологии. Он характеризуется появлением красных образований с плохо очерченными краями, экскорифицированных или лихенизированных бляшек, преимущественно расположенных на наружной поверхности малых половых губ.

Преобладающим симптомом является сильный зуд, приводящий к расчесам и царапинам, которые еще больше усиливают дискомфорт и вызывают болевые ощущения. Диагноз атопического дерматита основывается на клинических признаках, данных мазка-отпечатка или биопсии с идентификацией аллергена или исключением дерматоза. Примерно у 70% пациентов сопутствующим заболеванием является сезонная лихорадка или бронхиальная астма. При остро возникшем зуде необходимо дифференцировать заболевание с контактным аллергическим дерматитом, а при его длительности более двух недель — с псориазом.

Лечебные мероприятия носят симптоматический характер и включают:

  1. Увлажняющие кремы после душа (Keri, Nutraderm, Nutraplus), гипоаллергенное мыло (Dove, Keri, Lowella).
  2. Бетаметазон 0,1% (Валисон) 2−3 раза в день 2 недели, с постепенной отменой или переходом на более слабый триамцинолон 0,1% (Кеналог).
  3. При тяжелом течении — 0,1% мазь такролимуса (Протопик).
  4. Для быстрого купирования зуда — Преднизолон 20−40 мг в сутки 7−10 дней или антигистаминные средства.

Лихен хронический (нейродермит) — это хроническое экзематозное воспаление, сопровождающееся расчесами и трещинами с утолщением кожи. Характеризуется акантозом эпителия и воспалительной инфильтрацией поверхностного слоя дермы. Клинические проявления очень схожи с атопическим дерматитом, за исключением того, что бляшки могут быть более красными или красно-коричневыми.

Под воздействием влаги утолщенный красный эпидермис белеет. Диагностика заболевания основана на клинических признаках, биопсия проводится редко. Гистологически характерен акантоз эпителия и воспалительная инфильтрация поверхностного слоя дермы.

Терапия носит симптоматический характер и включает:

  1. Мази с кортикостероидами слабого действия: триамцинолон 0,1% (Кеналог), средне-сильного бетаметазон 0,1% (Валисон) 2−3 раза в день 2 недели, с постепенной отменой или переходом на триамцинолон 0,1%.
  2. Кортикостероид сильного действия мазь клобетазол (Дермовейт) 2 раза в день до улучшения, с переходом на Кеналог.
  3. В тяжелых случаях — инъекция триамцинолона (Кеналога-10) в очаг нейродермита.
  4. Пимекролимус (Элидел) — 1% крем 2 раза в сутки длительно.

Аллергический контактный дерматит. Большинство аллергических контактных дерматитов вульвы развиваются после использования лекарств или косметических средств. Клинически он проявляется красными, шелушащимися пятнами и бляшками с четкими границами, сходными с таковыми при атопическом дерматите. Возможно образование большого количества мелких пузырьков и булл.

Воспаление, которое локально присутствует при аллергическом контактном дерматите, может вызывать эритему и отек вульвы. Клинические симптомы неспецифичны и проявляются умеренным зудом, чувством жара в пораженной области и появлением царапин. Комбинация таких признаков, как эритема, образование чешуек, эрозии, корки, и данные об использовании местных препаратов позволяют поставить диагноз.

Подтверждением его правильности является исчезновение всех клинических проявлений в течение десяти дней после прекращения воздействия провоцирующих факторов.

Неаллергический контактный дерматит. Самой распространенной причиной этого заболевания является чрезмерная гигиена. В результате сухости формируются микротрещины. Недержание мочи и использование прокладок являются самостоятельной причиной дерматита, а местное наложение имиквимода или фторурацила приводит к образованию эрозии, красных пятен и бляшек.

Применение жидкого азота (для генитальных бородавок), кантаридина (для контагиозного моллюска), би- или трихлоруксусной кислоты (для генитальных бородавок) почти всегда приводит к появлению волдырей, которые лопаются, оставляя круговые эрозии и даже язвы, с приподнятой тканью по периферии.

Клинически обнаруживаются красные пятна и бляшки, похожие на другие экзематозные заболевания. Отличительной чертой является выраженная эритема и ее коричнево-красный цвет. Сильный зуд и появление царапин менее характерны.

Диагностика неаллергического контактного дерматита основана на данных о чрезмерной гигиене, избытке влаги в зоне поражения, применении химических веществ (неразбавленный отбеливатель, сильные детергенты, спирт) или каустических препаратов (подофиллин, фторурацил, имиквимод, би- или трихлоруксусная кислота).

Терапия симптоматическая и включает устранение провоцирующих факторов, использование увлажняющих кремов после душа (Keri, Nutraderm, Nutraplus), гипоаллергенного мыла (Dove, Keri, Lowella), триамцинолона 0,1% (Кеналог) 2−3 раза в день 2 недели и антигистаминных средств.

Красный плоский лишай — это хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых оболочек, реже поражающее ногти и волосы, типичными элементами которого являются лихеноидные папулы.

Причина возникновения заболевания неизвестна, оно отнесено к аутоиммунным процессам, при которых экспрессия не идентифицированного до настоящего времени антигена кератиноцитами базального слоя приводит к активации и миграции в кожу Т-лимфоцитов с формированием иммунного ответа и воспалительной реакции.

Красный плоский лишай может поражать различные области, но преимущественно локализован в аногенитальной. Наиболее распространенным является эрозивный лишай, реже заболевание проявляется в виде резко очерченных папул с плоским верхом и/или бляшек красного или желтого цвета.

При поражении вульвы очаги чаще локализованы на коже больших половых губ, слизистые в патологический процесс не вовлекаются. Очень характерны экстрагенитальные очаги красного плоского лишая в виде кружевной сети тонких (<1 мм) белых или серых линий, которые обнаруживаются на щечных поверхностях рта.

Терапия симптоматическая и включает 0,1% мазь бетаметазона 2 раза в сутки или 0,05% мазь клобетазона 2 раза в сутки, свечи с 25 мг гидрокортизона во влагалище ежедневно, 0,1% крем бетаметазона 2 недели, такролимус 0,03−0,1% мазь. Системная терапия — преднизолон 40−60 мг внутрь 1 раз в сутки (длительность определяется эффектом), метотрексат 5−10 мг в неделю и циклоспорин 4−5 мг\кг\сутки 3−4 месяца.

Плазмоклеточный вульвит — это хроническое воспаление преддверия влагалища и малых половых губ, для которого характерна гиперемия и «бархатистость» поверхности. Причина заболевания не установлена. Клинически оно проявляется болью и зудом, локализованными в преддверии влагалища и связанными с появлением красноватых бляшек, легко травмируемых с формированием длительно незаживающих эрозий.

Диагноз устанавливается только на основании гистологического исследования при наличии в материале инфильтрации плазматическими клетками. Терапия симптоматическая и основана на применении кортикостероидных мазей (0,1% мазь бетаметазона), поверхностной лазерной деструкции эпителия и гиалуроновой кислоты.

Эрозивные поражения вульвы

В таблице 5 представлены заболевания, проявляющиеся образованием эрозий.

Табл. 5 Заболевание вульвы с образованием эрозий
Частые причины Редкие причины Крайне редкие причины
Расчесы, трещины Аллергический контактный дерматит Наследственный
буллезный дискератоз

Лихен простой хронический. Эрозивный лихен

Посткоитальные трещины Болезнь Педжета внемаммарная
Генитальный герпес Синдром Стивенса-Джонсона
Токсический эпидермальный некролиз
Кандидоз. Контактный дерматит Пемфигоид -
Импетиго Плазмоклеточный вульвит -

Генитальный герпес. Первичный эпизод заболевания начинается с появления везикул и эрозий, обычно сопровождаясь общим недомоганием, лихорадкой и дизурией (рисунок). При рецидивах генитального герпеса образуется от 5 до 15 маленьких (от 1 до 5 мм) пузырьков, содержащих прозрачную или слегка желтоватую жидкость.

Они бывают сгруппированы на площади 2−5 см. Везикулы быстро вскрываются, образуя неглубокие, хорошо очерченные круглые эрозии на коже и слизистых вульвы. В случае первичного эпизода генитального герпеса длительность терапии должна составлять 7−10 дней.

Могут быть назначены:

  • Ацикловир 200 мг внутрь 5 раз или 400 мг внутрь 3 раза в день 7−10 дней;
  • Валацикловир 500 мг внутрь 2 раза в день 7−10 дней;
  • Фамцикловир 250 мг внутрь 3 раза в день 7−10 дней.

При рецидиве генитального герпеса длительность терапии составляет пять дней:

  • Ацикловир 200 мг внутрь 5 раз или 400 мг внутрь 3 раза в день 5 дней;
  • Валацикловир 500 мг внутрь 2 раза в день 5 дней или 1,0 г внутрь 2 раза в день 1 день;
  • Фамцикловир 150 мг внутрь 2 раза в день 5 дней или 1,0 г 2 раза в сутки внутрь 1 день.

Короткий курс лечения проводится для профилактики рецидивов, когда есть информация о взаимосвязи между
событиями:

  • Ацикловир 800 мг внутрь 3 раза в день 2 дня;
  • Фамцикловир 1,0 г внутрь 2 раза в день 1 день;
  • Валацикловир 500 мг 2 раза в день внутрь 3 дня.

Супрессивная терапия — показана пациенткам с частотой рецидивов более шести в год. Длительность лечения определяется индивидуально:

  • Ацикловир 400 мг внутрь 2 раза в день;
  • Валацикловир 500 мг внутрь 1 раз в день;
  • Фамцикловир 250 мг внутрь 2 раза в день.

Во время беременности возможно применение Ацикловира, он безопасен уже с первого триместра:

  •  Ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в день 7−10 дней;
  •  Ацикловир 400 мг внутрь 3 раза в день 7−10 дней.

Дифференциальная диагностика отека вульвы

В таблице 6 представлены заболевания, проявляющиеся отеком вульвы.

Табл. 6 Причины отека вульвы
Частые причины Редкие причины Крайне редкие причины
Отек послеоперационный и послерадиационный Постинфекционный отек Острый аллергический отек

Гидраденит

Абсцесс бартолиновой железы Лимфогенный отек
Болезнь Крона Аллергический отек
Синдром Мелькерссона-Розенталя (рецидивирующий неврит лицевого нерва, отек лица и складчатый язык)
Беременность. Отек на фоне инфекции Травма


Дифференциальная диагностика белых пятен и образований вульвы белого цвета

В таблице 7 представлены заболевания, проявляющиеся появлением белых пятен.

Табл.7 Причины появления белых пятен на коже вульвы
Частые причины Редкие причины Крайне редкие причины
Витилиго Неоплазия вульвы Наследственный буллезный дискератоз

Лихен простой, склерозирующий

Плоскоклеточная карцинома Бородавчатая карцинома

Кандидоз
Бородавки

Белый невус

Склерозирующий лихен. Это хроническое воспалительное заболевание кожи с истончением эпидермиса (папиросная бумага) и изменениями дермы. Этиология неизвестна. Предрасполагающими факторами являются аутоиммунные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз), витилиго, травмы, инфекции (ВПЧ, бактериальный вагиноз) и гипоэстрогения.

Клинически проявляется выраженным зудом, болью, диспареунией, болью при дефекации, изъязвлениями, появлением симметричных участков депигментации и истончения. Первыми проявлениями склероатрофического лихена являются белые пятна, которые трудно дифференцировать от витилиго и поствоспалительной гипопигментации.

Однако при внимательном осмотре на пораженных участках визуализируются заломы (сморщивание по типу «папиросной бумаги»). Эти ранние очаги наиболее заметны на половых губах и ткани промежности, создавая форму восьмерки. Заболевание может быть односторонним или двусторонним симметричным.

В ряде случаев основными проявлениями болезни являются лихенификация и гиперкератоз. По мере прогрессирования заболевания пораженные ткани становятся более утолщенными и белыми. Постепенно нарушается анатомия малых половых губ, они могут полностью сгладиться и срастить над клитором. Утолщение клитора часто приводит к частичному или полному его защемлению.

Диагноз склероатрофического лихена ставится клинически, но всегда необходимо проводить биопсию для исключения плоскоклеточной карциномы.

Терапия носит симптоматический характер:

  1. Кортикостероид сильного действия мазь/крем клобетазола пропионат (Дермовейт) 0,05% до 12 недель (4 недели — на ночь; 4 недели — на ночь через день; 4 недели — 2 раза в неделю).
  2. Мометазона фуроат 0,1% крем (1 раз в сутки 5 дней в неделю 4 недели, далее через день 4 недели, далее 2 раза в неделю 4 недели) и бетаметазон 0,1% мазь (Валисон) 2 раза в день 2−3 недели, с постепенной отменой или переходом на более слабый триамцинолон 0,1%(Кеналог).
  3. Пимекролимус (Элидел) — 1% крем (селективный ингибитор цитокинов тучных клеток) 2 раза в сутки длительно.
  4. Эстрогены местно длительно; тестостерон крем (2% крем тестостерона пропионата) в течение трех месяцев.
  5. Биологическая добавка DHEA 10−25 мг в сутки длительно (для женщин в периоде менопаузального перехода и в постменопаузе).
  6. Фотодинамическая терапия.
  7. Лазеровапоризация.
  8. Гиалуроновая кислота (цикатридин, инъекции), вагинальные дилятаторы.
По вопросам публикации статей

Мутовкина Елена

Ответственный редактор

(831) 411-19-83
(доб. 205)

redact@medial-journal.ru

Авторы
Боровкова
Екатерина Игоревна
д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва)
Подписка на новые материалы
Смотрите также
Подписывайтесь на наши группы в соцсетях