Журнал «Ремедиум Приволжье»

Издается с 2001, онлайн-версия с 2014 года

Коморбидный больной с мультифокальным атеросклерозом и хронической болезнью почек

Дроздецкий С. И.
Ремедиум Приволжье, № 3 (172) 2019

Мультифокальный атеросклероз — гемодинамически значимое поражение нескольких артериальных бассейнов, влияющее на тяжесть заболевания, прогноз и затрудняющее выбор адекватной лечебной
тактики. 

Источник: https://rossaprimavera.ru/news/471aaaa2

Согласно результатам международного регистра REACH симптомы атеротромбоза у больных ИБС более чем в одном сосудистом бассейне выявляются у 20% больных. Причем это зарегистрировано только по клинико-анамнестическим данным, т. е. без специальных методов детекции.

Тогда как при проведении тотальной ангиографии у больных ИБС поражение аортоподвздошной зоны (в т. ч. почечных артерий) выявлено у 56%, а поражение брахиоцефальных артерий — у 16% обследованных (R. A. Agel, 2004). Известно, что нарушения функции почек отмечаются у 26% больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Е. М. Шилов, 2012).

Это неудивительно, поскольку патологические кардиоренальные связи при коморбидной патологии сердца и почек во многом общие:

  1. Дисбаланс между оксидом азота и свободными радикалами, а также эндотелий-зависимыми факторами и их антагонистами.
  2. Активация симпатической нервной системы и ренин-ангиотензинальдостероновой системы (РААС) с ремоделированием миокарда, сосудистой стенки и почечной ткани.
  3. Хроническое системное неинфекционное воспаление.

Установлено, что уже начальное снижение функции почек неблагоприятно влияет на прогноз, повышая риск сердечно-сосудистых заболеваний в 2−4 раза (Е. М. Шилов, 2006).

В свою очередь, артериальная гипертония (АГ) не только вызывает медленно прогрессирующий гломерулосклероз, но, нарушая проницаемость базальной мембраны клубочков (непосредственно эндотелий) и влияя на свертывающую систему крови, способствует ускоренному присоединению атеросклероза.

В клинической практике часто основное внимание уделяется локальным проявлениям атеросклеротического процесса в манифестирующем артериальном бассейне, а поражения сопутствующих сосудистых регионов остаются без должной диагностической оценки. Тогда как неблагоприятное течение, например, острого коронарного синдрома (ОКС) при мультифокальном атеросклерозе регистрируется в два раза чаще, чем при изолированном процессе в коронарных артериях.

Установлено, что клиническая картина неблагоприятнее при мультифокальном процессе, чем только при изолированном коронарном атеросклерозе (Ю.Н. Беленков, 2002; Л.М. Миролюбов, 2009). Так, развитие острой сердечной недостаточности зарегистрировано у 32% больных ОКС при распространенном атеросклеротическом поражении против 9% — при локальном процессе, снижение фракции выброса — у 47% обследованных с мультифокальным процессом против 54% с изолированным коронарным стенозом, а наличие почечной дисфункции: 31% и 18%, соответственно (G. Sirco et al., 2010).

Причем, периферический атеросклероз (в т. ч. почечных артерий) регистрировался у 40% госпитализированных больныхс ОКС (Испанский регистр PAMISCA, 2008). При наличии даже необструктивной ИБС или изолированной систолической АГ, или резистентной АГ (особенно у лиц старше 65 лет) необходима визуализация сосудов почек — УЗДГ или мультиспиральная КТ почечных артерий.

Логистика развития и прогноз при выявлении асимптомного стеноза почечных артерий представлены на рис. 2.

Однако чаще при хронической почечной патологии встречается необструктивный процесс: микроваскулярные поражения или стенозирование сосудов почек менее 50%.

В кардиологии такую патологию называют ИНОКА (INOCA) — наличие ишемии миокарда (стенокардии) при необструктивной форме ИБС, т. е. при отсутствии гемодинамически значимых (стеноз не более 50%) поражений коронарных артерий по результатам проведенной коронарной ангиографии. При развитии острого процесса с достоверными критериями инфаркта миокарда диагностируют МИНОКА (MINOCA) (как «рабочий диагноз»): стеноз коронарных артерий — не более 50%.

Основные причины ИНОКА и МИНОКА представлены на рис. 3.

Необходимо отметить, что одной из внесердечных причин указанной патологии является значимое уменьшение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) при почечной недостаточности (С. С. Якушин, 2018).

Механизмы МИНОКА при хронической почечной недостаточности включают:

  • увеличение внутрижелудочкового давления из-за перегрузки объемом;
  • непроходимость и спазм мелких коронарных сосудов;
  • наличие анемии и гипотонии;
  • прямое токсическое воздействие на миокард при уремическом состоянии с развитием апоптоза и аутофагии кардиомиоцитов.

Терапия

Учитывая разнородность этиопатогенетических факторов необструктивных поражений коронарных сосудов, алгоритм лечения будет различным: от борьбы с коронароспазмом, эмболиями, спонтанной коронарной диссекцией до терапии микроваскулярной стенокардии (см. Рекомендации Европейского общества кардиологов по лечению стабильной ИБС / в т. ч. микроваскулярной стенокардии, 2013), васкулитов и тромбофилий.

Что касается непосредственно долгосрочной плановой терапии мультифокального атеросклероза (чаще в сочетании с АГ) на фоне хронической болезни почек (ХБП), то имеется ряд трудностей в её проведении (рис. 4).

Так, известно, что антагонисты минералокортикоидных рецепторов могут ухудшать функцию почек, если уровень креатинина сыворотки крови выше 221 мкмоль/л или СКФ менее 30 расчетных единиц и через 1−2 недели применения указанных препаратов необходим контроль калия и креатинина крови.

Блокаторы РААС, являясь приоритетными нефропротекторами, также требуют контроля креатинина сыворотки крови (отсутствие его повышения более чем на 30% от исходного) и калия сыворотки крови (допустимый уровень — менее 5,6%). Иногда небольшое (до 20%) повышение уровня креатинина в крови может отмечаться после назначения блокаторов РААС, однако его не следует расценивать как симптом прогрессирующего ухудшения функции почек.

Отмена блокаторов РААС у больных с ХБП желательна при условии повышения креатинина более чем на 50% от исходного или достижения уровня калия сыворотки крови 6 ммоль/л и выше. Антагонисты кальция как одни из самых эффективных классов в лечении кардиально-почечной патологии требуют строгого контроля частоты сердечных сокращений.

Из бета-блокаторов предпочтительнее использовать представителей с вазодилатирующими свойствами (карведилол, небиволол) с целью уменьшения риска периферического сосудистого спазма (в т. ч. артерий клубочка). Доказанными нефропротекторами и стандартом лечения мультифокального атеросклероза являются статины, а при недостижении целевых уровней липидов (на максимально переносимых дозах указанных препаратов) присоединяют эзетимиб.

Коморбидная патология почек и сосудов при назначении дезагрегантов диктует необходимость постоянной оценки риска кровотечений у конкретных больных (особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда). Кстати, нельзя не указать на сверхвысокую (около 50%) двухгодичную популяционную смертность больных постинфарктным кардиосклерозом (ПИКС) при присоединении ХБП 5-й стадии, тогда как при «изолированном» ПИКС летальные исходы при 10-летнем наблюдении составили 25% (2003). Базисная терапия таких больных имеет свои особенности, представленные в таблице.

Для практикующих врачей небезынтересно напомнить клинические признаки мультифокального атеросклеротического процесса с преимущественным поражением почечных артерий и формированием атеросклеротической реноваскулярной АГ (РВГ):

  1. «Внезапное появление» АГ после 60 лет без наличия традиционных факторов риска АГ (в т. ч. — наследственной отягощенности).
  2. Необъяснимое ухудшение течения ранее контролируемой АГ (преимущественно повышение диастолического АД) с прогрессирующим снижением функции почек.
  3. Абдоминальный шум при аускультации.
  4. Ортостатическая гипотензия (требует измерения АД стоя).
  5. Выраженные изменения глазного дна (III-IV степени).
  6. Стенокардия без гемодинамически значимой обструкции коронарных артерий («необструктивная ИБС»), атеросклероз брюшной аорты и сосудов нижних конечностей (в т. ч. малосимптомный).
  7. Прогрессирующая (злокачественная) или резистентная («на трех препаратах») АГ.
  8. Рецидивирующий отек легких (или сердечная астма).
  9. Уменьшение рСКФ после приема блокаторов РААС (иногда — острое повышение креатинина сыворотки крови).
  10. Одностороннее уменьшение размеров почки (разница более 1,5 см) при УЗ- исследовании.

Золотым стандартом диагностического обследования подобных больных является ангиография брюшной аорты и сосудов почек с предварительным проведением КТ- или МРТ-ангиографии.

Проблема лечения РВГ не является целью данной статьи, однако основными показаниями к стентированию почечных артерий являются (Болезни сердца и сосудов / под ред. А. Джона Кэмма, Т. Ф. Люшера, П. В. Серруиса. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. С. 1376−1381):

1. Односторонний или двусторонний стеноз почечной артерии (>70%) в сочетании с:

  • мягкой/умеренной/тяжелой АГ или поражением нескольких сосудистых бассейнов (особенно у больных ИБС);
  • легкой/умеренной/тяжелой ХПН, острой (подострой) почечной недостаточностью или анурией;
  • повторными эпизодами отека легких.

2. Стеноз почечной артерии (>70%) у пациентов с окклюзией второй почечной артерии (в т. ч. протекающей бессимптомно).

В последних (2018) Рекомендациях Европейского общества кардиологов по АГ уточнен алгоритм лечения больных с повышенным АД в сочетании с ХБП (рис. 5).

Основными препаратами неоспоримо являются блокаторы РААС и антагонисты кальция, из мочегонных средств предпочтение отдается петлевым диуретикам. На третьей ступени к терапии присоединяют антагонисты минералокортикоидных рецепторов (с предосторожностью, указанной выше), альфа- или бета-блокаторы. Безусловно, показания к назначению последних значимо расширяются при наличии у больного другой коморбидной патологии (стенокардия, ПИКС, ХСН, нарушения ритма и др.).

Заключение

В заключение следует отметить, что мультифокальный атеросклероз (в том числе на фоне ХБП), к сожалению, невозможно вылечить хирургически. Для врача общей практики выбор приоритетных препаратов (в эру полипрагмазии) представляется непростой задачей.

Однако, акцент в лечении генерализованного атеросклероза делается на гиполипидемики (прежде всего — статины), препараты с дополнительным (плейотропным) влиянием на сосудистую стенку (блокаторы РААС и антагонисты кальция) и дезагреганты. Некоторые новые направления в решении этой проблемы представлены в Рекомендациях Европейского общества кардиологов (2017) по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий (Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases).

По вопросам публикации статей

Мутовкина Елена

Ответственный редактор

(831) 411-19-83
(доб. 205)

redact@medial-journal.ru

Авторы
Дроздецкий
Сергей Ильич
д.м.н., профессор кафедры факультетской и поликлинической терапии ПИМУ (Н.Новгород)
Подписка на новые материалы
Смотрите также
Кардиоэмболический инсульт: основы диагностики и профилактики
Иванова Я. А., Медведев А. П., Мухин А. С., Федоров С. А.
Медицинский альманах, № 2 (59) 2019
КардиологияТерапия
Понятие «качество жизни» и метод его оценки у пациентов после хирургического лечения пороков аортального клапана
Молчанов А. Н.
Медицинский альманах, № 2 (59) 2019
КардиологияХирургия
Ингаляционный оксид азота в профилактике ишемических и реперфузионных повреждений сердца при операциях с искусственным кровообращением
Домнин С. Е., Медведев А. П., Пичугин В. В., Сейфетдинов И. Р.
Медицинский альманах, № 1 (58) 2019
Кардиология
Осложнение догоспитального тромболизиса у пациентов с острым коронарным синдромом
Иванова Я. А., Мухин А. С., Федоров С. А., Шарабрин Е. Г.
Журнал МедиАль, № 2 (22) 2018
КардиологияСердечно-сосудистая хирургия
Сахарный диабет и госпитальная летальность при инфаркте миокарда. Данные госпитального регистра острого коронарного синдрома
Ботова С. Н., Бушуева А. В., Починка И. Г., Стронгин Л. Г.
Медицинский альманах, № 4 (55) 2018
КардиологияТерапияЭндокринология
Подписывайтесь на наши группы в соцсетях