Публикации
Роль питания и нутрициологии в развитии ребенка. Диагностика и коррекция нутритивных нарушенийАвтор: Л.И. Мазур, Е.А. Балашова
Питание играет ключевую роль в обеспечении здоровья, нормального физического и нервно-психического развития ребенка, формировании его устойчивости к воздействию внешних неблагоприятных факторов. Исключительно высокие темпы развития в сочетании с ограниченными запасами пищевых веществ в организме обуславливают особое значение питания для детей раннего возраста. Ежегодно среди детей первых 5 лет жизни алиментарные факторы (пониженная масса тела, недостаточное грудное вскармливание, дефицит витаминов и минеральных веществ) приводит к 3,9 миллионам смертей (35% от общего числа смертей).
Распространенность алиментарно-зависимых заболеваний детского населения РФ остается высокой. В частности, железодефицитная анемия регистрируется у 23–43% детей раннего возраста. Исследования разных лет показали недостаточное потребление кальция, витамина D, цинка, йода, полиненасыщенных жирных кислот. Серьезность проблемы алиментарных нарушений привела к необходимости создания клинических рекомендаций на национальном уровне. Так, в 2009 году утверждена Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации, а в 2015 году – Национальная программа оптимизации питания детей в возрасте от 1 года до 3 лет в Российской Федерации.
В рамках исследования особенностей питания детей младшего возраста (n=1813) установлено недостаточное потребление практически всех основных групп продуктов. Так, ежедневно получают овощи не более 65% детей, фрукты – не более 46%. Мясные блюда (включая птицу) не менее 7 раз в неделю получают 48% детей второго года жизни и 56% детей третьего года жизни. Рыба присутствует в рационе с частотой не реже 2 раз в неделю только у 36-42% детей второго и третьего года жизни. Среднее потребление молочных продуктов составило около 350 мл, что меньше рекомендованного количества и удовлетворяет потребность в кальции лишь наполовину.
Вместе с этим, отмечается также избыточное потребление простых углеводов. Более 70% родителей детей младшего возраста дополнительно добавляют сахар в блюда для детей, 3 и более раз в неделю получают сладости на втором году жизни 24% детей, а на третьем – уже 56%. Кроме того, в питании детей младшего возраста широко используются продукты, не предназначенные для этой возрастной категории. В результате у большинства детей можно констатировать несбалансированное питание с избыточным потреблением жиров и дефицитом потребления важных макро- и микроэлементов – железа, кальция, йода, цинка, витаминов.
Роль отдельных пищевых веществ в росте и развитии детей достаточно хорошо изучена. Белки являются основным пластическим материалом для построения клеток и тканей организма. Недостаточное их поступление с пищей может приводить к замедлению процессов роста и нарастанию массы тела, снижению нутритивного и иммунного статуса, нарушению нервно-психического развития, кроветворения. С другой стороны, и избыточное потребление белка имеет нежелательные последствия: повышается риск развития ожирения, артериальной гипертензии и сахарного диабета. Особую ценность представляют белки животного происхождения (молоко и молочные продукты, мясо, яйца, рыба), содержащие незаменимые аминокислоты – триптофан, лизин, метионин, валин, треонин, фенилаланин, лейцин, изолейцин и гистидин.
Жиры
Жиры являются пластическим материалом для построения клеток и их мембран, служат основным источником энергии и жирорастворимых витаминов, принимают участие в иммунных реакциях. Ненасыщенные жирные кислоты входят в состав мембран всех клеток организма, поскольку необходимы для роста и восстановления тканей, а кроме того, выполняют и регуляторные функции. Наиболее важными в биологическом отношении являются их длинноцепочечные полиненасыщенные производные – арахидоновая кислота семейства омега-6 и две полиненасыщенные жирные кислоты семейства омега-3 – эйкозапентаеновая и докозагексаеновая. Полиненасыщенные жирные кислоты принимают участие в регуляции обмена липидов, в том числе, на генетическом уровне, гомеостазе глюкозы, цинка, клеточной пролиферации и дифференцировке, реализации функций головного мозга и зрительного анализатора, регуляции аппетита, реализации иммунного ответа, росте организма.
Углеводы
Углеводы входят в состав всех клеток и тканей организма, принимают участие в обменных процессах, синтезе иммуноглобулинов, ферментов, гормонов, факторов свертывания крови, а также обеспечивают до 55-58% энергетической ценности рациона. Они входят в состав гликопротеинов цитоплазматических мембран и играют ведущую роль в процессах клеточной рецепции и межклеточного взаимодействия. Пищевые волокна, также относящиеся к углеводам, не расщепляются в верхних отделах пищеварительного тракта, в неизмененном виде попадают в толстую кишку и утилизируются представителями кишечной флоры до короткоцепочечных жирных кислот — главного источника энергии для энтеро- и колоноцитов, а также снижают рН содержимого кишечника, создавая неблагоприятные условия для роста патогенной микрофлоры.
Витамины
Витамины не служат источником энергии или «строительным» материалом для органов и тканей в отличие от белков, жиров и углеводов, однако являются регуляторами физиологических и биохимических процессов, лежащих в основе большинства жизненно важных функций организма. Витамины участвуют в энергетическом обмене (тиамин, рибофлавин и ниацин), биосинтезе и превращениях аминокислот и белков (витамины В6 и В12), различных превращениях жирных кислот и стероидных гормонов (пантотеновая кислота), нуклеиновых кислот (фолат) и других физиологически активных соединений. Содержание витаминов в пище как правило не превышает 10–100 мг/100 г продукта, в связи с чем особенно важно достаточное содержание каждого из витаминов в повседневном рационе детей. Витаминная недостаточность представляет собой патологическое состояние, вызванное сниженным поступлением тех или иных витаминов или нарушением их функционирования в организме. В зависимости от глубины и тяжести витаминной недостаточности выделяют авитаминоз, гиповитаминоз и субнормальную обеспеченность витаминами. Классические авитаминозы в настоящее время встречаются редко и основной их причиной является мальабсорбция всех веществ, и витаминов в том числе. Субнормальная обеспеченность витаминами является наиболее распространенной формой витаминной недостаточности в настоящее время и обнаруживается у практически здоровых детей различного возраста. Хотя субнормальная обеспеченность витаминами не сопровождается выраженными симптомами, тем не менее она значительно снижает устойчивость детей к действию различных инфекций, физическую и умственную работоспособность, замедляет сроки выздоровления больных.
Минеральные вещества
Минеральные вещества – также незаменимые факторы питания. Они входят в состав всех органов, тканей и клеток организма, участвуют в метаболических процессах, являясь активаторами и кофакторами ферментов, поддерживают кроветворение и систему гомеостаза. Минеральные вещества обеспечивают рост, развитие и функционирование костной системы, мышц, нервной ткани. Среди них наиболее значимыми остаются йод, цинк, железо, кальций.
Йод принадлежит к жизненно важным микроэлементам, является составной частью гормонов щитовидной железы, определяющих активность течения практически всех метаболических процессов в организме. Во внутриутробном периоде и в первые годы жизни тироксин является одним из основных гормонов, стимулирующих рост ребенка и развитие ЦНС. Дефицит йода во внутриутробном периоде может обусловить самопроизвольный аборт, мертворождение, врожденные аномалии, повышенную перинатальную и детскую смертность, неврологический кретинизм (умственная отсталость, глухонемота, косоглазие), микседематозный кретинизм, психомоторные нарушения. У новорожденных дефицит йода приводит к неонатальному гипотиреозу. Недостаток йода в детском и подростковом периодах сопровождается нарушениями умственного и физического развития.
Цинк – неотъемлемая часть более чем 300 металлоферментов, участвующих в различных метаболических процессах. Он влияет на развитие мозга, играет важнейшую роль в размножении и росте клеток, стабилизации клеточных мембран, процессах регенерации, развитии вторичных половых признаков, формирование иммунологических механизмов противоинфекционной защиты.
Железо является эссенциальным микроэлементом, играющим важную роль в процессах жизнедеятельности организма. С участием железа осуществляются перенос электронов (цитохромы, железосеропротеиды), транспорт и депонирование кислорода (миоглобин, гемоглобин), а также происходит формирование активных центров окислительно-восстановительных ферментов (оксидазы, гидроксилазы, супероксиддисмутазы). Железо входит в состав рибонуклеотидредуктазы, участвующей в синтезе ДНК, что определяет роль микроэлемента в регуляции процессов клеточной пролиферации и дифференцировки. Дефицит железа в первые годы жизни может оказать негативное влияние на процессы постнатального формирования центральной нервной системы.
Кальций участвует в целом ряде биологических реакций: формировании костей, дентина, эмали зубов, обеспечении процессов сокращения мышц, нервной и нервно-мышечной проводимости, коагуляции крови, уменьшении проницаемости сосудов, поддержании тонуса сосудов за счет влияния на тонус гладких мышц, регуляции кислотно-щелочного состояния организма, активации ферментов и эндокринных желез, обеспечении противовоспалительного, антистрессового, десенсибилизирующего, противоаллергического эффектов, формировании кратковременной памяти и обучающих навыков. Недостаточное потребление кальция в детском возрасте нарушает нормальное развитие скелета и препятствует достижению оптимальной генетически предопределенной пиковой массы и плотности костей, существенно увеличивая тем самым риск развития остеопороза в последующем.
Кроме того…..
В сложившейся ситуации высокой распространенности полигиповитаминозов у детей и подростков РФ актуальной является необходимость регулярного приема витаминно-минеральных комплексов (ВМК), которые должны быть сбалансированы по составу и адаптированы к различным потребностям детей с учетом их возраста, образа жизни и питания, интенсивности умственных и физических нагрузок, наличию заболеваний. Таким требованиям отвечает линия ВМК Пиковит® (компания КРКА), представленный разнообразными формами выпуска. Так, например, Пиковит® Юник, содержащий 11 витаминов и 8 минералов без красителей, консервантов, искусственных подсластителей и ароматизаторов, является оптимальным выбором для детей с аллергией. Пиковит® форте содержит 11 витаминов и покрывает потребность ребенка в витаминах в период стресса и адаптации, а за счет акцентированных дозировок витаминов группы В и возможности однократного приема – оптимальный ВМК для подростков с повышенными умственными нагрузками, в т. ч. в период подготовки к экзаменам. Обязательным при столь распространенной фоновой проблеме гиповитаминоза должна быть рациональная витаминотерапия, как обязательный компонент программ оздоровления детей, часто и длительно болеющих ОРЗ. И здесь одним из оптимальных вариантов решения проблемы могут быть Пиковит® сироп для детей младшего возраста и Пиковит® пастилки для детей с 4 лет, поскольку обе эти формы содержат сбалансированный состав с учетом потребности для эффективной работы иммунной системы.
Полимикронутриенты
Одним из способов профилактики витаминной и минеральной недостаточности является обогащение пищевых продуктов в домашних условиях с использованием порошкообразных смесей, содержащих полимикронутриенты. По результатам Кохрановского систематического обзора (8 клинических исследований, 3748 детей) использование порошкообразных полимикронутриентов в домашних условиях у детей младше 2 лет позволило снизить встречаемость анемии на 31% (ОР 0,69, 95% ДИ 0,60–0,78 по данным шести исследований) и частоту дефицита железа на 51% (ОР 0,49, 95% ДИ 0,35–0,67 по данным четырех исследований). Однако эти меры не повлияли на соотношения веса к возрасту, роста к возрасту и веса к росту в баллах по Z-шкале, подсчитанных к моменту окончания вмешательства. Получены весьма скудные данные о состоянии заболеваемости, нейрокогнитивных исходах, других индикаторах статуса обеспеченности витаминами и минеральными веществами и о побочных эффектах. Но, несмотря на это, ВОЗ рекомендует обогащение продуктов питания в домашних условиях порошкообразными полимикронутриентами в целях улучшения статуса обеспеченности железом и снижения частоты анемии у младенцев и детей в возрасте 6–23 месяцев.
Избыточный вес и ожирение
Оборотной стороной алиментарных нарушений является избыточный вес и ожирение. Основная его причина – рост потребления высококалорийных продуктов с высоким содержанием жира, соли и сахаров, но с пониженным содержанием витаминов, минеральных веществ и других питательных микроэлементов, а также снижение физической активности в связи со все более неподвижным характером многих видов деятельности, с изменениями в способах передвижения и с растущей урбанизацией.
Индекс массы тела (ИМТ) – отношение веса тела в килограммах к квадрату роста в метрах, часто используется для классификации ожирения и избыточного веса. По определению ВОЗ, ИМТ ≥25 расценивается как избыточная масса тела, ИМТ ≥ 30 – ожирение. В 2013 году 42 миллиона детей в возрасте до 5 лет имели избыточный вес или ожирение. В исследовании Н.П. Соболевой и соавт., распространенность ожирения среди детей 5-17 лет составила 5,3-6,8%, а избыточной массы тела – 19,3-21,9%. Данные всероссийского исследования еще более пугающие: уже на втором-третьем году жизни более 20% детей имеют избыточную массу тела.
Повышенный ИМТ является одним из главных факторов риска развития таких заболеваний, как сердечно-сосудистые, диабет 2 типа и многие виды рака (в том числе, например, рак прямой и ободочной кишки, рак почки и рак пищевода). Детское ожирение обуславливает более высокую вероятность ожирения, преждевременной смерти и инвалидности во взрослом возрасте. Помимо повышенного риска в будущей жизни, страдающие ожирением дети испытывают затруднения при дыхании, подвержены повышенному риску переломов, гипертензии, ранних признаков сердечно-сосудистых заболеваний, инсулинорезистентности и психологическим последствиям.
Важной стороной детского ожирения является пищевая промышленность, ориентированная на детей, и маркетинг, который с самого раннего возраста формирует пищевые предпочтения и привычки. Например, исследование Lythgoe и соавт. касалось сравнения продуктов для общей популяции и продуктов, рекомендованных производителем для питания детей. В результате обнаружено, что детские йогурты и детские зерновые батончики содержали в 100 граммах больше сахара, жиров в целом и в том числе насыщенных, чем продукты для общей популяции. Другое исследование оценило восприятие детьми 3-7 лет рекламные ролики крупных ресторанов фаст-фуда, которые рекламировали так называемый здоровый выбор – молоко и яблочные дольки. В результате идентифицировали молоко 52-70% детей, яблоки – 10-80%. Кроме того, из-за искажения образа яблочных ломтиков, 81% детей увидели в рекламе картошку фри, которой там не было. Результатом подобных исследований стала публикация ВОЗ «Свода рекомендаций по маркетингу пищевых продуктов и безалкогольных напитков, ориентированному на детей».
Таким образом, проблема нутритивных нарушений у детей, особенно младшего возраста, является одной из наиболее важных в современной педиатрии. Ее мультифакторность, влияние множества, в том числе и социальных, культурологических факторов, делают решение вопроса рационального питания детей сложным как на национальном уровне, так и в практике каждого отдельного педиатра.
